О внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343
Приложение
к постановлению
Правительства Санкт-Петербурга
от 03.08.2023 N 797
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
В | ||||
(Территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации) | ||||
Прошу установить ежемесячное пособие | ||||
как одному из родителей или иному законному представителю ребенка в возрасте до 17 лет | ||||
как беременной женщине | ||||
:
1. Сведения о заявителе |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Номер полиса ОМС | |
Наименование медицинской организации, поставившей на учет в связи с беременностью (с указанием адреса) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Дата рождения (дд.мм.гг.) | |
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова) | |
Адрес места жительства | |
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака | |
(Номер записи акта) | |
(Дата составления записи акта) | |
(Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства | ДА/НЕТ |
Реквизиты записи акта о смерти супруга | |
(Номер записи акта) | |
(Дата составления записи акта) | |
(Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства | ДА/НЕТ |
Место работы | |
ИНН работодателя (налогового агента) | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи | |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ |
(Субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) | |
Была беременной в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления | ДА/НЕТ |
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ |
(Субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) | |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | |
2. Сведения о супруге заявителя |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Место работы | |
ИНН работодателя (налогового агента) | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи | |
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ |
(Субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) | |
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ |
(Субъект Российской Федерации, в котором граждан отбывает наказание) | |
Была беременной в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления | ДА/НЕТ |
3. Сведения о детях заявителя |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты записи акта о рождении | |
(Номер записи акта) | |
(Дата составления записи акта) | |
(Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства | ДА/НЕТ |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Заявитель является для ребенка | |
родителем/иным законным представителем (Нужное подчеркнуть) | |
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства | ДА/НЕТ |
Подаю заявление о назначении ежемесячного пособия на этого ребенка | ДА/НЕТ |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам) | ДА/НЕТ |
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (отбывает наказание в настоящее время) | ДА/НЕТ |
(Субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) | |
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ |
(Субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) | |
