ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО | В администрацию | ||||||||||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | |||||||||||||||||||||||||
от | |||||||||||||||||||||||||||
час. | мин. | ||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина*) | |||||||||||||||||||||||||||
зарегистрировано под | |||||||||||||||||||||||||||
N | (документ, удостоверяющий личность) | ||||||||||||||||||||||||||
Специалист: | серия | N | |||||||||||||||||||||||||
кем выдан | |||||||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||
дата выдачи | " | " | года, | ||||||||||||||||||||||||
дата рождения заявителя | |||||||||||||||||||||||||||
адрес места жительства: | (индекс) | ||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург, | |||||||||||||||||||||||||||
адрес фактического проживания: | |||||||||||||||||||||||||||
(индекс), | |||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург, | , | ||||||||||||||||||||||||||
телефон: | |||||||||||||||||||||||||||
адрес электронной почты заявителя | |||||||||||||||||||||||||||
(при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||
Страховое свидетельство обязательного пенсионного | |||||||||||||||||||||||||||
страхования Российской Федерации** | |||||||||||||||||||||||||||
_______________ * Отчество указывается при его наличии. ** Заявитель вправе самостоятельно представить страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС). | |||||||||||||||||||||||||||
Заявление о предоставлении денежной компенсации расходов (части расходов), фактически понесенных при приобретении за свой счет дополнительного технического средства реабилитации | |||||||||||||||||||||||||
_______________ В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов ДТСР, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое ДТСР. | |||||||||||||||||||||||||
Прошу предоставить мне в соответствии с пунктом 4 статьи 48 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" денежную компенсацию расходов (части расходов), фактически понесенных при приобретении за свой счет дополнительного технического средства реабилитации (далее - ДТСР): | |||||||||||||||||||||||||
(наименование ДТСР) | |||||||||||||||||||||||||
_______________ Указывается наименование ДТСР, соответствующее наименованию ДТСР согласно пунктам 1-14 перечня модификаций ДТСР, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга". | |||||||||||||||||||||||||
и перечислить ее в кредитную организацию | |||||||||||||||||||||||||
на лицевой счет N | . | ||||||||||||||||||||||||
Перечень документов, прилагаемых инвалидом либо его представителем, необходимых для предоставления денежной компенсации расходов (части расходов), фактически понесенных при приобретении за свой счет ДТСР: _______________ При подаче заявления доверенным лицом, заявление заполняется от имени инвалида и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица. 1. Документ, удостоверяющий личность инвалида (далее - гражданина): паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены (для гражданина достигшего возраста 14 лет); свидетельство о рождении гражданина (для гражданина, не достигшего 14 лет). 2. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ, подтверждающий его полномочия (в случае представления документов через представителя гражданина). 3. Справка об установлении инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (представляется гражданином в случае отсутствия соответствующих сведений в федеральной государственной информационной системе "Федеральный реестр инвалидов" либо по собственной инициативе). | |||||||||||||||||||||||||
4. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (представляется гражданином в случае отсутствия соответствующих сведений в федеральной государственной информационной системе "Федеральный реестр инвалидов" либо по собственной инициативе), с рекомендациями о нуждаемости инвалида в ДТСР. 5. Документ, подтверждающий регистрацию инвалида по месту жительства в Санкт-Петербурге (справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), свидетельство о регистрации гражданина по месту жительства (форма 8) или решение суда об установлении места жительства (в случае если в паспорте гражданина Российской Федерации отсутствует отметка о регистрации гражданина по месту жительства в Санкт-Петербурге), в случае отсутствия сведений регистрационного учета в государственной информационной системе Санкт-Петербурга "Жилищно-коммунальное хозяйство Санкт-Петербурга". 6. Кассовый чек об оплате ДТСР и товарный чек с указанием полного наименования приобретенного ДТСР. С порядком обеспечения ДТСР ознакомлен(а). Способ получения решения (уведомления) (нужное указать): | |||||||||||||||||||||||||
в администрации | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||||||
в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" | |||||||||||||||||||||||||
(далее - МФЦ) | района Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается | ||||||||||||||||||||||||
через МФЦ) по адресу: | |||||||||||||||||||||||||
отправить посредством почтового отправления по адресу: | |||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | года. | ||||||||||||||||||||||
или | |||||||||||||||||||||||||
(подпись гражданина) | (расшифровка подписи) | (подпись представителя гражданина) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с | |||||||||||||||||||||||||
приложением к нему документов в количестве | экземпляров принято | " | " | ||||||||||||||||||||||
года, зарегистрированы под N | |||||||||||||||||||||||||
(подпись, дата) | (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы) |
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный сайт
Администрации Санкт-Петербурга
www.gov.spb.ru/norm_baza/npa, 03.08.2023