Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 2 августа 2023 года N 1914-р
ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО | В администрацию | |||||||||||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | ||||||||||||||||||||||||||
от | ||||||||||||||||||||||||||||
час. | мин. | |||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина*) | ||||||||||||||||||||||||||||
зарегистрировано под | ||||||||||||||||||||||||||||
N | (документ, удостоверяющий личность) | |||||||||||||||||||||||||||
Специалист: | серия | N | ||||||||||||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||||||
дата выдачи | " | " | года, | |||||||||||||||||||||||||
дата рождения заявителя | ||||||||||||||||||||||||||||
адрес места жительства: | (индекс) | |||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург, | ||||||||||||||||||||||||||||
адрес фактического проживания: | ||||||||||||||||||||||||||||
(индекс), | ||||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург, | , | |||||||||||||||||||||||||||
телефон: | ||||||||||||||||||||||||||||
адрес электронной почты заявителя | ||||||||||||||||||||||||||||
(при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||
Страховое свидетельство обязательного пенсионного | ||||||||||||||||||||||||||||
страхования Российской Федерации** | ||||||||||||||||||||||||||||
_______________ * Отчество указывается при его наличии. ** Заявитель вправе самостоятельно представить страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС). | ||||||||||||||||||||||||||||
Заявление о предоставлении дополнительного технического средства реабилитации | |||||||||||||||||||||||||
_______________ В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов ДТСР, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое ДТСР. | |||||||||||||||||||||||||
Прошу предоставить мне в соответствии с пунктом 4 статьи 48 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" дополнительное техническое средство реабилитации (далее - ДТСР): | |||||||||||||||||||||||||
(наименование ДТСР) | |||||||||||||||||||||||||
_______________ Указывается наименование ДТСР, соответствующее наименованию ДТСР в перечне модификаций ДТСР, утвержденном постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга". | |||||||||||||||||||||||||
Перечень документов, прилагаемых инвалидом либо его представителем, необходимых для предоставления ДТСР: 1. Документ, удостоверяющий личность инвалида (далее - гражданина): паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены (для гражданина, достигшего возраста 14 лет); свидетельство о рождении гражданина (для гражданина, не достигшего 14 лет). 2. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ, подтверждающий его полномочия (в случае представления документов через представителя гражданина). 3. Справка об установлении инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (представляется гражданином в случае отсутствия соответствующих сведений в федеральной государственной информационной системе "Федеральный реестр инвалидов" либо по собственной инициативе). | |||||||||||||||||||||||||
4. Документы, подтверждающие нуждаемость инвалида в ДТСР: индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (представляется гражданином в случае отсутствия соответствующих сведений в федеральной государственной информационной системе "Федеральный реестр инвалидов" либо по собственной инициативе) (далее - ИПР), с рекомендациями о нуждаемости инвалида в ДТСР; заключение медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и входящей в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге, содержащее информацию о медицинских показаниях для обеспечения ДТСР (в случае отсутствия у инвалида ИПР или записи в ИПР о нуждаемости инвалида в ДТСР) - в отношении ДТСР в виде кровати с механическим приводом регулирования, ванны складывающейся. 5. Документ, подтверждающий регистрацию инвалида по месту жительства в Санкт-Петербурге (справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), свидетельство о регистрации гражданина по месту жительства (форма 8) или решение суда об установлении места жительства (в случае если в паспорте гражданина Российской Федерации отсутствует отметка о регистрации гражданина по месту жительства в Санкт-Петербурге), в случае отсутствия сведений регистрационного учета в государственной информационной системе Санкт-Петербурга "Жилищно-коммунальное хозяйство Санкт-Петербурга". С порядком обеспечения ДТСР ознакомлен(а). Способ получения решения (уведомления) (нужное указать): | |||||||||||||||||||||||||
в администрации | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||||||
в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" | |||||||||||||||||||||||||
(далее - МФЦ) | района Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается | ||||||||||||||||||||||||
через МФЦ) по адресу: | |||||||||||||||||||||||||
отправить посредством почтового отправления по адресу: | |||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | года. | ||||||||||||||||||||||
или | |||||||||||||||||||||||||
(подпись гражданина) | (расшифровка подписи) | (подпись представителя гражданина) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с | |||||||||||||||||||||||||
приложением к нему документов в количестве | экземпляров принято | " | " | ||||||||||||||||||||||
года, зарегистрированы под N | |||||||||||||||||||||||||
(подпись, дата) | (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы) | ||||||||||||||||||||||||
_______________ При подаче заявления доверенным лицом, заявление заполняется от имени инвалида и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица. | |||||||||||||||||||||||||
- - - - - - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - - | |||||||||||||||||||||||||
(линия отреза) | |||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||||||||
Заявление и документы | |||||||||||||||
приняты | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||
" | " | 20 | |||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | зарегистрировано под N | подпись | рас- | |||||||||||