Об утверждении административного регламента администраций районов Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги (с изменениями на 30 ноября 2023 года)

Согласие на обработку персональных данных

Я,

,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(дата рождения)

(вид документа, удостоверяющего личность)

(кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу:

(место постоянной регистрации)

в лице представителя

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(дата рождения)

(вид документа, удостоверяющего личность)

(кем и когда выдан)

зарегистрированного(ой) по адресу:

(место постоянной регистрации)

действующего на основании

(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;

год, месяц, дата и место рождения;

адрес проживания;

и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги:

(наименование государственной услуги)

администрацией

района Санкт-Петербурга.

Настоящее согласие выдано сроком на

и вступает в силу

(срок действия)

в силу с момента его подписания.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного заявления субъекта персональных данных.

"

"

г.

(дата)