Об утверждении Порядка и формы предоставления сведений застрахованному лицу о суммах средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета или на пенсионном счете накопительной пенсии, и правах на выплаты за счет средств пенсионных накоплений (с изменениями на 28 марта 2024 года)

В

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

Обращение
о предоставлении сведений о суммах средств пенсионных накоплений и правах на выплаты за счет средств пенсионных накоплений

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

(число, месяц, год рождения)

Пол:

мужской

женский

(нужное отметить знаком X)

(страховой номер индивидуального лицевого счета)

документ, удостоверяющий личность:

;

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

(число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица:

;

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица:

;

(наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан, срок действия (заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица)

прошу предоставить сведения о суммах средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета или на пенсионном счете накопительной пенсии, и правах на выплаты за счет средств пенсионных накоплений.

(дата заполнения заявления)

(подпись застрахованного лица/представителя застрахованного лица)

Служебные отметки Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Место удостоверительной надписи