Об утверждении Порядка признания безнадежными к взысканию сумм недоимки по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование, обязательное медицинское страхование и обязательное социальное страхование, задолженности по пеням и штрафам, образовавшихся на 1 января 2017 года, и их списания

Место штампа территориального
органа СФР

СПРАВКА
о суммах недоимки по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование, обязательное медицинское страхование и обязательное социальное страхование и задолженности по пеням и штрафам, невозможных к взысканию в связи с истечением до 1 января 2017 года сроков их взыскания

на

"

"

года

(полное наименование организации, фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица,

в том числе индивидуального предпринимателя)

Регистрационный номер в территориальном органе СФР

ИНН

КПП

адрес в пределах места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес места жительства физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя

N п/п

Наименование

Недоимка по страховым взносам
(в рублях, копейках)

Пени
(в рублях, копейках)

Штрафы
(в рублях, копейках)

1

На обязательное пенсионное страхование:

1.1

За расчетные периоды 2002 - 2009 гг.,
в том числе:

1.1.1

на страховую часть трудовой пенсии

1.1.2

на накопительную часть трудовой пенсии

1.2

За отчетные (расчетные) периоды с 2010 г.,
в том числе:

1.2.1

на страховую часть трудовой пенсии
(с 1 января 2015 г. - на страховую пенсию)

1.2.2

на накопительную часть трудовой пенсии
(с 1 января 2015 г. - на накопительную пенсию)

2

На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

3

На обязательное медицинское страхование

ИТОГО:

     Реквизиты документа, подтверждающего принятие последней меры по взысканию

(наименование документа, номер и дата)

     Дата истечения срока взыскания недоимки и задолженности по пеням и штрафам:

Руководитель
(заместитель руководителя) территориального органа СФР

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Главный бухгалтер
территориального органа СФР
(иное должностное лицо, на которое
возложено ведение бухгалтерского учета)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(Должность специалиста, составившего справку)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Место печати
территориального органа СФР