Согласие | |||||||||||||
Я, | , | , | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | ||||||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||||||
зарегистрированный(ая) по адресу: | |||||||||||||
(место постоянной регистрации) | |||||||||||||
в лице представителя | |||||||||||||
, | , | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | ||||||||||||
(наименование документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||||||
зарегистрированного(ой) по адресу: | |||||||||||||
(место постоянной регистрации) | |||||||||||||
действующего на основании | |||||||||||||
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | |||||||||||||
в соответствии со ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", | |||||||||||||
даю согласие | |||||||||||||
(наименование и адреса организаций) | |||||||||||||
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях государственной регистрации программ для электронных вычислительных машин и баз данных. | |||||||||||||
Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие: фамилия, имя, отчество (при наличии); номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе; дата и место рождения; адрес проживания; сведения об образовании и профессиональной деятельности; сведения о составе семьи; сведения о доходах; сведения об имущественном положении. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. | |||||||||||||
Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных | |||||||||||||
(наименование организации) | |||||||||||||
вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". | |||||||||||||
Настоящее согласие выдано сроком на | и вступает в силу с момента | ||||||||||||
(срок действия согласия) | |||||||||||||
его подписания. | |||||||||||||
Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного запроса субъекта персональных данных. | |||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||
(дата) | (подпись с расшифровкой) |