О порядке участия представителей отделений Социального фонда России в расследовании несчастных случаев и профессиональных заболеваний

(наименование адресата, адрес)

N

(дата)

СООБЩЕНИЕ
об участии (неучастии) представителя отделения Социального фонда России в расследовании несчастного случая на производстве (профессионального заболевания)

(наименование отделения Социального фонда России)

(далее - страховщик)

сообщает, что принято решение об участии /неучастии (нужное оставить) представителя страховщика в

расследовании несчастного случая на производстве (профессионального заболевания) с

(фамилия, имя, отчество (при наличии) потерпевшего, место работы)

,

произошедшего

(дата, время, место несчастного случая, выявления профессионального заболевания)

,

     От имени страховщика в расследовании примет участие (указывается в случае принятия решения

об участии в расследовании)

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), серия и номер паспорта представителя

страховщика, номер телефона)

     Ранее уполномоченный на участие в расследовании представитель страховщика отозван по

причине

(указывается в случае отзыва представителя страховщика)

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)