Форма (рекомендуемая)
(наименование адресата, адрес) | |||||||||||||||||||||
N | |||||||||||||||||||||
(дата) | |||||||||||||||||||||
ИЗВЕЩЕНИЕ | |||||||||||||||||||||
(наименование организации) | |||||||||||||||||||||
Регистрационный номер страхователя | |||||||||||||||||||||
ОКВЭД на дату случая | |||||||||||||||||||||
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица) | |||||||||||||||||||||
(контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная почта) | |||||||||||||||||||||
ИНФОРМАЦИЯ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ | |||||||||||||||||||||
Дата происшествия | Время происшествия | ||||||||||||||||||||
(дд.чч.гггг) | (местное время, чч:мм) | ||||||||||||||||||||
Место происшествия | |||||||||||||||||||||
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ | |||||||||||||||||||||
(выполнявшаяся работа, краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай) | |||||||||||||||||||||
ИНФОРМАЦИЯ О ПОСТРАДАВШЕМ | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||||||||||||||||||
Дата рождения | Пол | - мужской | |||||||||||||||||||
(чч.мм.гггг) | |||||||||||||||||||||
- женский | |||||||||||||||||||||
Профессия (должность) | |||||||||||||||||||||
Статус работы, | - работа по трудовому договору, заключенному со | ||||||||||||||||||||
при выполнении | страхователем | ||||||||||||||||||||
которой произошел | |||||||||||||||||||||
несчастный случай | - работа физического лица, осужденного к лишению | ||||||||||||||||||||
свободы и привлекаемого к труду страхователем | |||||||||||||||||||||
- работа по гражданско-правовому договору, в | |||||||||||||||||||||
соответствии с которым заказчик обязан уплачивать страховщику страховые взносы | |||||||||||||||||||||
Наступление временной | |||||||||||||||||||||
СНИЛС | нетрудоспособности | да/нет/сведения отсутствуют | |||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||
Наличие заключения медицинской организации о | - в наличии | ||||||||||||||||||||
характере полученных повреждений здоровья в | |||||||||||||||||||||
результате несчастного случая на производстве | N справки | ||||||||||||||||||||
и степени их тяжести (учетная форма N 315/у) | |||||||||||||||||||||
дата справки | |||||||||||||||||||||
- нет данных | |||||||||||||||||||||
Лицо, передавшее извещение о легком несчастном случае на производстве, | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||||||||||||||||||
Должность | Дата передачи | ||||||||||||||||||||
(дд.мм.гггг) | |||||||||||||||||||||
Контактный номер | |||||||||||||||||||||
телефона | Время передачи | ||||||||||||||||||||
(местное время, чч:мм) | |||||||||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||||||||
Лицо, принявшее извещение о несчастном случае, | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||||||||||||||||||
Должность | Дата передачи | ||||||||||||||||||||
(дд.мм.гггг) | |||||||||||||||||||||
Контактный номер | |||||||||||||||||||||
телефона | Время передачи | ||||||||||||||||||||
(местное время, чч:мм) | |||||||||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||||||||