Форма
Руководителю | ||
(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Заявление | ||||||||||||||||||||
Страхователь | ||||||||||||||||||||
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) | ||||||||||||||||||||
регистрационный номер в территориальном органе Фонда | ||||||||||||||||||||
пенсионного и социального страхования Российской Федерации | , | |||||||||||||||||||
ИНН | , | |||||||||||||||||||
КПП | , | |||||||||||||||||||
адрес в пределах места нахождения организации | ||||||||||||||||||||
физического лица | , | |||||||||||||||||||
в соответствии со статьей 26_13 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести возврат сумм излишне взысканных страховых взносов, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть) в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации в следующих размерах: | ||||||||||||||||||||
Наименование показателя | Сумма (в рублях и копейках) | |||||||||||||||||||
Страховые взносы | ||||||||||||||||||||
Пени | ||||||||||||||||||||
Штрафы | ||||||||||||||||||||
путем перечисления денежных средств на счет страхователя | ||||||||||||||||||||
N | в банке | |||||||||||||||||||
(полное наименование банка) | ||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | корреспондентский счет | ||||||||||||||||||
БИК | ||||||||||||||||||||
N лицевого счета | КБК | |||||||||||||||||||
(наименование финансового органа) | ||||||||||||||||||||
(должность руководителя организации (обособленного подразделения) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество | (контактный телефон) | |||||||||||||||||
Главный бухгалтер | ||||||||||||||||||||
(заполняется при наличии главного бухгалтера) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество | (контактный телефон) | |||||||||||||||||
от | ||||||||||||||||||||
(дата) | ||||||||||||||||||||
Место печати (при наличии) страхователя | ||||||||||||||||||||
Законный или уполномоченный представитель страхователя | ||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество | (дата) | ||||||||||||||||||
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного или уполномоченного | ||||||||||||||||||||
представителя страхователя | ||||||||||||||||||||
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного или уполномоченного | ||||||||||||||||||||
представителя страхователя |