Форма
Руководителю | ||
(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Заявление | |||||||||||||||||||||
Страхователь | |||||||||||||||||||||
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) | |||||||||||||||||||||
регистрационный номер в территориальном органе Фонда | |||||||||||||||||||||
пенсионного и социального страхования Российской Федерации | , | ||||||||||||||||||||
ИНН | , | ||||||||||||||||||||
КПП | , | ||||||||||||||||||||
Адрес в пределах места нахождения организации | |||||||||||||||||||||
физического лица | , | ||||||||||||||||||||
в соответствии со статьей 26_12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести: | |||||||||||||||||||||
(нужное отметить знаком "V") | |||||||||||||||||||||
зачет суммы излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||
в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации в следующих размерах: | |||||||||||||||||||||
Наименование показателя | Сумма (в рублях и копейках) | ||||||||||||||||||||
Страховые взносы | |||||||||||||||||||||
Пени | |||||||||||||||||||||
Штрафы | |||||||||||||||||||||
в счет уплаты: | |||||||||||||||||||||
Наименование показателя | Сумма (в рублях и копейках) | ||||||||||||||||||||
Страховые взносы | |||||||||||||||||||||
Пени | |||||||||||||||||||||
Штрафы | |||||||||||||||||||||
возврат суммы излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||
в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации в следующих размерах: | |||||||||||||||||||||
Наименование показателя | Сумма (в рублях и копейках) | ||||||||||||||||||||
Страховые взносы | |||||||||||||||||||||
Пени | |||||||||||||||||||||
Штрафы | |||||||||||||||||||||
путем перечисления денежных средств на счет страхователя | |||||||||||||||||||||
N | в банке (иной кредитной организации) | ||||||||||||||||||||
полное наименование банка (иной кредитной организации) | |||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | корреспондентский счет | |||||||||||||||||||
БИК | |||||||||||||||||||||
N лицевого счета | КБК | ||||||||||||||||||||
(наименование финансового органа) | |||||||||||||||||||||
(должность руководителя организации (обособленного подразделения) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество | (контактный телефон) | ||||||||||||||||||
Главный бухгалтер | |||||||||||||||||||||
(заполняется при наличии главного бухгалтера) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество | (контактный телефон) | ||||||||||||||||||
от | |||||||||||||||||||||
(дата) | |||||||||||||||||||||
Место печати (при наличии) страхователя | |||||||||||||||||||||
Законный или уполномоченный представитель страхователя | |||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество | (дата) | |||||||||||||||||||
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного или уполномоченного | |||||||||||||||||||||
представителя страхователя | |||||||||||||||||||||
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного или уполномоченного | |||||||||||||||||||||
представителя страхователя | |||||||||||||||||||||