Об утверждении форм документов, применяемых при осуществлении зачета или возврата суммы излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

(регистрационный номер в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, код подчиненности)

(адрес в пределах места нахождения организации (обособленного подразделения), адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица)

АКТ
совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам с Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации

от

N

Должностное лицо территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, осуществляющее сверку расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам (далее -

страховые взносы, пени и штрафы)

(должность, структурное подразделение, фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

и

страхователь

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя, физического лица (законного или уполномоченного представителя), телефон)

произвели совместную сверку расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам (нужное подчеркнуть)

за период с

(дата)

по

по состоянию на

:

(дата)

(дата)

N п/п

По данным страхователя

По данным территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Расхождение между данными

1

2

3

4

5

1

По страховым взносам:

1.1

задолженность, всего

в том числе:

1.1.1

недоимка (кроме приостановленных к взысканию)

1.1.2

приостановленные к взысканию

1.2

излишне уплаченные

1.3

излишне взысканные

1.4

превышение расходов на выплату страхового обеспечения по отношению к начисленным страховым взносам

2

По пеням:

2.1

задолженность, всего

в том числе:

2.1.1

задолженность (кроме приостановленных к взысканию)

2.1.2

приостановленные к взысканию

2.2

излишне уплаченные

2.3

излишне взысканные

3

По штрафам:

3.1

задолженность, всего

в том числе:

3.1.1

задолженность (кроме приостановленных к взысканию)

3.1.2

приостановленные к взысканию

3.2

излишне уплаченные

3.3

излишне взысканные

4

Денежные средства, списанные со счетов страхователя, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов

5

Невыясненные платежи

(должность уполномоченного лица территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, осуществляющего сверку расчетов, наименование структурного подразделения)

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

(дата)

Согласовано страхователем

("с разногласиями" или "без разногласий")

Способ получения документа

("лично" или "почтовым отправлением")

(должность руководителя организации) (обособленного подразделения)

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

(дата)

Законный или уполномоченный
представитель страхователя

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

(дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного или уполномоченного

представителя страхователя

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного или уполномоченного

представителя страхователя