Об утверждении форм заявлений и уведомлений, инструкций по их заполнению, Порядка доведения до сведения застрахованных лиц указанных форм заявлений, уведомлений и инструкций по их заполнению (с изменениями на 16 февраля 2024 года)

- уведомление подается застрахованным лицом лично

- уведомление подается представителем застрахованного лица

(нужное отметить знаком X)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

(число, месяц, год рождения)

Пол:

мужской

женский

(нужное отметить знаком X)

(страховой номер индивидуального лицевого счета)

Контактная информация для связи:

(почтовый и электронный адреса, номер телефона застрахованного лица)

Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица:

,

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Документ, удостоверяющий полномочия представителя застрахованного лица:

(наименование, номер документа,

когда и кем выдан,

.

(срок действия документа)

Уведомляю об отказе от смены выбранного мной страховщика по обязательному пенсионному страхованию, указанного мной в заявлении застрахованного лица о переходе (в заявлении застрахованного лица о досрочном переходе):

- негосударственного пенсионного фонда

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

- Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

(нужное отметить знаком X)

(наименование управляющей компании)

,

(наименование выбранного инвестиционного портфеля)

(дата подачи заявления, регистрационный номер)

(дата подачи уведомления)

(подпись застрахованного лица/представителя)

Служебные отметки Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Место удостоверительной надписи