Об утверждении форм заявлений и уведомлений, инструкций по их заполнению, Порядка доведения до сведения застрахованных лиц указанных форм заявлений, уведомлений и инструкций по их заполнению (с изменениями на 16 февраля 2024 года)
Приложение N 11
к приказу Фонда пенсионного и
социального страхования
Российской Федерации
от 26 мая 2023 года N 908
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о досрочном переходе из одного негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд
- заявление подается застрахованным лицом лично | ||||||||||||||||||||||||
- заявление подается представителем застрахованного лица | ||||||||||||||||||||||||
(нужное отметить знаком X) | ||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица) | ||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год рождения) | ||||||||||||||||||||||||
Пол: | мужской | |||||||||||||||||||||||
женский | ||||||||||||||||||||||||
(нужное отметить знаком X) | ||||||||||||||||||||||||
(страховой номер индивидуального лицевого счета) | ||||||||||||||||||||||||
Контактная информация для связи: | ||||||||||||||||||||||||
(почтовый и электронный адреса и номер телефона застрахованного лица) | ||||||||||||||||||||||||
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица): | ||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица) | ||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год рождения) | ||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица: | ||||||||||||||||||||||||
(наименование, номер документа, | ||||||||||||||||||||||||
когда и кем выдан) | ||||||||||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица: | ||||||||||||||||||||||||
(наименование, номер и серия документа, | ||||||||||||||||||||||||
когда и кем выдан, | ||||||||||||||||||||||||
срок действия документа) | ||||||||||||||||||||||||
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд | ||||||||||||||||||||||||
(наименование негосударственного пенсионного фонда) | ||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||
сообщаю о намерении со следующего года осуществлять формирование моей накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд | ||||||||||||||||||||||||
(наименование негосударственного пенсионного фонда) | ||||||||||||||||||||||||
Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании: | ||||||||||||||||||||||||
(дата заключения договора) | (номер договора) | |||||||||||||||||||||||
- заявление подано в связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда | ||||||||||||||||||||||||
Я уведомлен (уведомлена) об условиях досрочного перехода (в том числе об отраженной в | ||||||||||||||||||||||||
соответствии с законодательством Российской Федерации в специальной части моего индивидуального лицевого счета сумме дохода от инвестирования средств пенсионных накоплений, не подлежащего передаче в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе, или сумме убытка, не подлежащего гарантийному восполнению в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе) | ||||||||||||||||||||||||
(подпись застрахованного лица/представителя) | ||||||||||||||||||||||||
(дата подачи заявления) | (подпись застрахованного лица/представителя) | |||||||||||||||||||||||
Служебные отметки Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации | Место удостоверительной надписи | |||||||||||||||||||||||
________________
Заполняется в случае реализации застрахованным лицом права на переход из реорганизуемого негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд в соответствии с пунктом 17 статьи 33 Федерального закона от 7 мая 1998 г. N 75-ФЗ "О негосударственных пенсионных фондах" (далее - Федеральный закон N 75-ФЗ).
Данное поле обязательно для заполнения, за исключением случаев подачи заявления в соответствии с пунктом 18 статьи 33 Федерального закона N 75-ФЗ.