ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о досрочном переходе из Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий деятельность по обязательному пенсионному страхованию
- заявление подается застрахованным лицом лично | ||||||||||||||||||||||||||
- заявление подается представителем застрахованного лица | ||||||||||||||||||||||||||
(нужное отметить знаком X) | ||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица) | ||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год рождения) | ||||||||||||||||||||||||||
Пол: | мужской | |||||||||||||||||||||||||
женский | ||||||||||||||||||||||||||
(нужное отметить знаком X) | ||||||||||||||||||||||||||
(страховой номер индивидуального лицевого счета) | ||||||||||||||||||||||||||
Контактная информация для связи: | ||||||||||||||||||||||||||
(почтовый и электронный адреса и номер телефона застрахованного лица) | ||||||||||||||||||||||||||
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица): | ||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица) | ||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год рождения) | ||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица: | ||||||||||||||||||||||||||
(наименование, номер документа, | ||||||||||||||||||||||||||
когда и кем выдан) | ||||||||||||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица: | ||||||||||||||||||||||||||
(наименование, номер и серия документа, | ||||||||||||||||||||||||||
когда и кем выдан, | ||||||||||||||||||||||||||
срок действия документа) | ||||||||||||||||||||||||||
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации, сообщаю о намерении со следующего года осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд | ||||||||||||||||||||||||||
(наименование негосударственного пенсионного фонда) | ||||||||||||||||||||||||||
Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании: | ||||||||||||||||||||||||||
(дата заключения договора) | (номер договора) | |||||||||||||||||||||||||
Я уведомлен (уведомлена) об условиях досрочного перехода (в том числе об отраженной в | ||||||||||||||||||||||||||
соответствии с законодательством Российской Федерации в специальной части моего индивидуального лицевого счета сумме дохода от инвестирования средств пенсионных накоплений, не подлежащего передаче в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе, или сумме убытка, не подлежащего гарантийному восполнению в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе) | ||||||||||||||||||||||||||
(подпись застрахованного лица/представителя) | ||||||||||||||||||||||||||
(дата подачи заявления) | (подпись застрахованного лица/представителя) | |||||||||||||||||||||||||
Служебные отметки Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации | Место удостоверительной надписи | |||||||||||||||||||||||||