к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по предоставлению государственной
социальной помощи на основании социального
контракта в Санкт-Петербурге
(Уникальный реестровый номер
7800000000175324254)
Уведомление принято: |
| В администрацию |
| |||||||||||
|
| района Санкт-Петербурга | ||||||||||||
(дата) |
|
| ||||||||||||
|
| от | ||||||||||||
и зарегистрировано |
|
| ||||||||||||
под № |
|
|
| Ф. |
| |||||||||
|
|
|
| |||||||||||
Специалист |
|
| И. |
| ||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
|
| О. |
| |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
|
| Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) в Санкт-Петербурге: | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
| индекс |
| |||||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
| тип документа, удостоверяющего личность |
| |||||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
| серия и номер документа: |
| № |
| |||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
| кем выдан |
| |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
|
| дата выдачи |
| |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
|
| дата рождения заявителя |
| |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
|
| адрес фактического места проживания |
| |||||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
| номер телефона |
| |||||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
| адрес электронной почты заявителя (при наличии) | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
| ||||||||||||||
| ||||||||||||||
Уведомление об отзыве заявления о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
В соответствии с пунктом 2.10 Порядка предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта в Санкт-Петербурге, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 06.06.2012 № 595 "О реализации главы 33-2 "Государственная социальная помощь и региональная социальная доплата к пенсии" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального | ||||||||||||||||||||
контракта, принятое |
| , зарегистрированное по № |
| , прошу | ||||||||||||||||
считать отозванным. | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
Дата |
| Подпись заявителя |
| Расшифровка подписи |
| |||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | ||||||||||||||||||||
(линия отреза) | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
Заявление и документы |
| приняты | ||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество) |
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| 20 |
|
|
|
|
|
|
| ||||||||
(должность лица, принявшего документы) |
| (дата) |
| (зарегистри- ровано под №) |
| (подпись) |
| (расшифровка подписи) | ||||||||||||
| ||||||||||||||||||||