Об утверждении административных регламентов администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственных услуг (с изменениями на 28 августа 2024 года)

Согласие на обработку персональных данных

Я,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

(вид документа, удостоверяющего личность)

(кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу:

(место постоянной регистрации)

в лице представителя

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

(вид документа, удостоверяющего личность)

(кем и когда выдан)

зарегистрированного(ой) по адресу:

(место постоянной регистрации)

действующего на основании

(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;

год, месяц, дата и место рождения;

адрес проживания;

сведения об образовании и профессиональной деятельности;

сведения о составе семьи;

сведения о доходах;

сведения об имущественном положении;

и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги:

(наименование государственной услуги)

посредством Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", ИОГВ СПб и иных органов и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги.

В целях предоставления государственной услуги я подтверждаю свое согласие на получение и обработку администрацией района без моего участия сведений из женской консультации о постановке на учет по беременности и сроке беременности при постановке на учет и прошу направить соответствующий

межведомственный запрос в

(наименование медицинской организации Российской Федерации)

Настоящее согласие выдано сроком на

и вступает в силу с

(срок действия согласия)

момента его подписания.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного заявления субъекта персональных данных.

"

"

г.

(дата)

(подпись с расшифровкой)