Примерная форма доверенности
Доверенность на получение государственной услуги | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
Я, | , " | " | г. рождения, | |||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверителя полностью) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
паспорт серии | N | , выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., зарегистрированный(ая) по адресу: | , | |||||||||||||||||||||||||||||
проживающий(ая) по адресу: | , | |||||||||||||||||||||||||||||||
настоящей доверенностью уполномочиваю | ||||||||||||||||||||||||||||||||
, | " | " | г. рождения, | |||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверенного лица полностью) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
паспорт серии | N | , выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., зарегистрированному(ой) по адресу: | , | |||||||||||||||||||||||||||||
проживающему(ей) по адресу: | , в целях | |||||||||||||||||||||||||||||||
получения государственной услуги | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование государственной услуги) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
быть моим представителем в администрации | района | |||||||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербурга и (или) структурных подразделениях Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", в связи с чем совершать от моего имени следующие действия: - подавать от моего имени заявление на получение указанной государственной услуги с приложением всех необходимых документов; - получать результат указанной государственной услуги; - расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с получением указанной государственной услуги. Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Доверенность выдана сроком на | месяца(ев). | |||||||||||||||||||||||||||||||
Доверитель | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверителя полностью) | (Подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||||