Об определении формы заявления о нежелании состоять в гражданстве Украины, порядка подачи указанного заявления, перечня представляемых вместе с ним документов, порядка учета и срока хранения такого заявления и представляемых вместе с ним документов

(ГУВМ МВД России или наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России)

Поряд-
ковый номер заявления

Дата подачи заявления

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя; фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, в отношении которого подано заявление

Дата рождения заявителя; дата рождения ребенка, в отношении которого подано заявление

Номер справки, подтверждаю-
щей прием заявления, дата ее выдачи

Место хранения заявления и копий прилагаемых к нему документов (номер дела, тома, страницы)

1

2

3

4

5

6