Об определении формы заявления о нежелании состоять в гражданстве Украины, порядка подачи указанного заявления, перечня представляемых вместе с ним документов, порядка учета и срока хранения такого заявления и представляемых вместе с ним документов

Регистрационный номер

(ГУВМ МВД России или наименование подразделения по вопросам миграции

(заполняется должностным лицом

ГУВМ МВД России или подразделения по вопросам миграции территориального

территориального органа МВД России)

органа МВД России)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

,

проживающего (проживающей) по адресу:

,

паспорт гражданина Российской Федерации:

(серия, номер, кем и когда выдан)

Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)

,

заявляю о нежелании состоять в гражданстве Украины

своем

моего ребенка

моего усыновленного ребенка

ребенка, над которым установлена моя опека

ребенка, оставшегося без попечения родителей, постоянно пребывающего в образовательной

организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной организации, в том числе для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

     Сведения о ребенке (при необходимости):

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения;

номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении;

номер свидетельства об усыновлении (удочерении), дата и место выдачи;

номер, дата и место выдачи документа органа опеки и попечительства о назначении заявителя

опекуном или документа, подтверждающего полномочия уполномоченного

представителя (ненужное зачеркнуть)

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"____" ________________ 20___ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; согласно сведениям, имеющимся в учетах государственной информационной системы миграционного учета, обстоятельств, препятствующих приему заявления не установлено; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю.

(должность, специальное звание (классный чин) должностного лица, принявшего заявление)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"____" ________________ 20___ г.