"Приложение N 3
к Положению о Почетном знаке
"За заслуги в развитии физической
культуры и спорта", утвержденному
приказом Минспорта России
от 4 декабря 2019 года N 1025
Форма
Представление
к награждению Почетным знаком "За заслуги в развитии физической культуры и спорта"
1. Фамилия | Имя | Отчество (при наличии) | |||||||||||||
2. Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||
(вид документа), (серия, номер), (кем, когда выдан) | |||||||||||||||
3. Должность, место работы | |||||||||||||||
(наименование организации с указанием организационно-правовой формы и должности) | |||||||||||||||
4. Дата рождения | |||||||||||||||
5. Место рождения | |||||||||||||||
(республика, край, область, город, район, поселок, село) | |||||||||||||||
6. Образование | |||||||||||||||
(наименование образовательной организации, год окончания) | |||||||||||||||
7. Какими государственными наградами награжден(а) и год награждения | |||||||||||||||
8. Какими ведомственными наградами, наградами и (или) поощрениями субъекта Российской Федерации | |||||||||||||||
награжден(а) и год награждения | |||||||||||||||
9. Ученая степень, звание (при наличии) | |||||||||||||||
10. Адрес места жительства | |||||||||||||||
11. Общий стаж работы | |||||||||||||||
(лет, месяцев) | |||||||||||||||
Стаж работы в отрасли | |||||||||||||||
(лет, месяцев) | |||||||||||||||
Стаж работы в организации | |||||||||||||||
(лет, месяцев) | |||||||||||||||
12. Трудовая деятельность с указанием дат поступления и ухода, должности и названия организации
Месяц и год | Должность с указанием организации (в | Адрес организации | |
поступления | ухода | соответствии с записями в трудовой книжке) | |
13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению | ||||
Кандидатура | рекомендована общим собранием трудового коллектива, | |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||
коллегией | ||||
(дата обсуждения, протокола) | ||||
Руководитель организации | Председатель собрания (коллегии) | |
(подпись) | (подпись) | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
М.П. (при наличии) "____" _________________ г. | М.П. (при наличии) "____" _________________ г. |
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта | Высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации | |
(подпись) | (подпись) | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
М.П. (при наличии) "____" _________________ г. | М.П. (при наличии) "____" _________________ г. |
Руководитель органа исполнительной | |
(подпись) | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
М.П. (при наличии) "____" _________________ г. |
".