Об утверждении Порядка осуществления надзора за соблюдением участниками дорожного движения требований законодательства Российской Федерации о безопасности дорожного движения

ПРОТОКОЛ 00AA000000
об отстранении от управления транспортным средством

"

"

20

г.

"

"

час.

"

"

мин.

(дата,

время,

место составления)

Я,

(должность, подразделение, специальное звание, фамилия и инициалы лица, составившего протокол)

в соответствии со статьей 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях составил настоящий протокол о том, что гражданин (гражданка)

(фамилия)

(имя)

(отчество (при наличии)

(дата и место рождения)

место жительства:

телефон:

место пребывания или фактического проживания:

место работы, должность:

управлявший (управляющая) транспортным средством:

(марка, модель, государственный регистрационный номер)

"

"

20

г. в

"

"

час.

"

"

мин. на

(дата,

время,

место отстранения от управления транспортным средством)

при наличии оснований (ненужное зачеркнуть):

выявление административных правонарушений, предусмотренных частью 1 статьи 12.3, частью 2 статьи 12.5, частью 1 статьи 12.7, частью 2 статьи 12.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях;

наличие достаточных оснований полагать, что лицо, которое управляет транспортным средством, находится в состоянии опьянения (наличие у лица одного или нескольких признаков: запах алкоголя изо рта, неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке),

отстранен(а) от управления транспортным средством до устранения причины отстранения.

Отстранение от управления транспортным средством осуществлено в присутствии понятых, которым разъяснены их права и обязанности, предусмотренные статьей 25.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях/с применением видеозаписи (ненужное зачеркнуть):

1. Фамилия

имя

отчество

(при наличии)

место жительства (пребывания или фактического проживания)

телефон

подпись

2. Фамилия

имя

отчество

(при наличии)

место ж* (пребывания или фактического проживания)

телефон

подпись

(замечания понятых: поступили/не поступили, содержание замечаний)

________________

* Текст документа соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.

Подпись должностного лица, составившего протокол

(подпись)

Копию протокола получил (получила)

(подпись лица, отстраненного от управления транспортным средством)