ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА | |||||
АДМИНИСТРАЦИЯ | |||||
РАЙОНА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА | |||||
Акт проведения проверки (комиссионного обследования) для предоставления экстренной социальной помощи | |||||
от | |||||
(дата) | |||||
1. Фамилия, имя, отчество заявителя: | |||||
2. Адрес регистрации: | |||||
3. Адрес фактического проживания: | |||||
4. Документ, удостоверяющий личность: | |||||
5. Дата рождения: | |||||
6. Льготная категория: | |||||
7. Номер ЭСРН: | |||||
8. Сведения о месте работы заявителя/должность: | |||||
9. Сведения о принадлежащем заявителю (членам семьи заявителя) имуществе: | |||||
10. Сведения о составе семьи: | |||||
N п/п | ФИО | Степень родства | Дата рождения | Место работы/учебы (должность) | Размер заработка, стипендии, пенсии, пособия и т.д. |
11. Сведения о среднедушевом доходе семьи: | ||
12. Сведения о жилищно-бытовых условиях: | ||
13. Перечень предметов первой необходимости, утраченных в результате пожара, аварий тепло-, газо-, водо-, электроснабжения: | ||
14. Заключение обследования: | ||
15. Должность, ФИО и подпись лиц, проводивших обследование: | ||
16. Подпись заявителя: | ||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |