Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по предоставлению экстренной социальной помощи гражданам, находящимся в кризисной жизненной ситуации, в случаях, установленных Правительством Санкт-Петербурга (Уникальный реестровый номер - 7800000010000100095)

Заявление принято

(дата)

и зарегистрировано

под N

В администрацию

района Санкт-Петербурга

под N

от

Ф.

И.

О.

адрес регистрации по месту жительства

(почтовый индекс и адрес)

адрес фактического места проживания

(почтовый индекс и адрес)

документ, удостоверяющий личность,

(вид документа)

серия

N

дата выдачи

кем выдан

дата рождения

номер телефона

(домашний, мобильный)

Заявление о предоставлении экстренной социальной помощи

Прошу предоставить мне (моей семье) экстренную социальную помощь в соответствии с главой 33-3 "Экстренная социальная помощь" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.08.2013 N 620 "О мерах по реализации главы 33-3 "Экстренная социальная помощь" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга"

(далее - постановление) в связи

(указать вид помощи, описать кризисную ситуацию)

Моя семья состоит из

человек

Сведения о членах семьи

К заявлению представлены документы в соответствии с постановлением в количестве

штук (перечислить):

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Представленные документы после копирования возвращены.

Денежные средства прошу перечислить:

1) в кредитную организацию

(реквизиты кредитной организации и номер лицевого счета)

2) через отделение федеральной почтовой связи

(реквизиты отделения федеральной почтовой связи по месту жительства)

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений не возражаю. С порядком назначения экстренной социальной помощи ознакомлен(а).

"

"

200

г.

(подпись)

(расшифровка подписи заявителя)

Способ получения результата предоставления государственной услуги (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга.

в структурном подразделении СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ)

района Санкт-Петербурга (указывается при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ).

в электронной форме посредством Портала "Государственные и муниципальные услуги

(функции) в Санкт-Петербурге" (доменное имя сайта в сети "Интернет" - gu.spb.ru) (указывается при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством Портала либо через МФЦ).

Информирование о ходе предоставления государственной услуги прошу осуществлять (заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ либо через Портал):

посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

посредством СМС-оповещений;

посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в

Санкт-Петербурге";

посредством уведомлений в социальных сетях.

- - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - -- - - - - - - - -- - - - - - - - -- - - - - - - - -- - - - - - - - -- - - - - - - - -- - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление
о принятии заявления о предоставлении экстренной социальной помощи, предусмотренной главой 33-3 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", и документов (выдается заявителю)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)