N п/п | Наименование юридического лица (должность и ФИО руководителя)/
Ф.И.О. индивидуаль-
ного предпринима-
теля/Ф.И.О. физического лица (паспорт, иной документ, удостоверяю-
щий личность, его серия, номер, дата выдачи, кем выдан | Юриди-
ческий адрес/
фактичес-
кий адрес | ИНН | ОГРН/ОГРНИП (свидетельство государствен-
ной регистрации, его номер, дата выдачи, кем выдан, лист записи) | Ассорти-
мент (вид дея-
тельнос-
ти, товарная группа, товарная подгруп-
па) | Наличие собствен-
ного произ-
водства, личного подсоб-
ного хозяйства, прямых договоров с произво-
дителем | Наличие конт-
рольно-
кассовой техники | Номер торго-
вого места | Контакт-
ная инфор-
мация (ФИО, теле-
фон, элект-
ронная почта) |