Об утверждении Порядка оказания Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации бесплатной помощи застрахованному лицу или лицу, имеющему право на получение страхового обеспечения (утратил силу с 01.01.2025 на основании приказа Минтруда России от 09.08.2024 № 395н)

В

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

От

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

СНИЛС заявителя

-

-

ИНН заявителя

Отметьте, в целях получения какого пособия подается заявление:

пособие по временной нетрудоспособности (за исключением пособия по временной нетрудоспособности, выплачиваемого за счет средств страхователя в соответствии с  

пунктом 1 части 2 статьи 3 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"), пособие по беременности и родам, единовременное пособие при рождении ребенка, ежемесячное пособие по уходу за ребенком

социальное пособие на погребение

Сведения о заявителе:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

серия

N

дата выдачи

кем выдан

временное удостоверение личности

N

действует до

иной документ

серия

N

действует до

Сведения о месте жительства (пребывания, фактического проживания):

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)

Сведения о законном или уполномоченном представителе заявителя

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя:

доверенность N

дата выдачи

действует до

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

серия

N

дата выдачи

кем выдан

временное удостоверение личности

N

действует до

иной документ

серия

N

действует до

Сведения о месте жительства (пребывания, фактического проживания):

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)

Сведения о страхователе:

Наименование страхователя

ИНН

КПП

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя/представителя)

     Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях оказания бесплатной помощи.

(подпись заявителя/представителя)