ФОРМА
НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ АНАЛИЗА НА ТУБЕРКУЛЕЗ | ||||||||||||||||
Наименование лечебного учреждения, филиал, отделение: | ||||||||||||||||
Ф.И.О. умершего (полностью) | ||||||||||||||||
Дата рождения | Пол: М/Ж | |||||||||||||||
Адрес учреждения (полностью) | ||||||||||||||||
Диагноз патолого-анатомический предварительный | ||||||||||||||||
Дата вскрытия | ||||||||||||||||
Цель исследования: | диагностика | |||||||||||||||
Материал | номер образца | |||||||||||||||
Вид исследования: молекулярно-генетическое исследование на ДНК МВТ | ||||||||||||||||
Дата заполнения направления | Ф.И.О. врача ПАО | подпись | ||||||||||||||
Контактный телефон | ||||||||||||||||
Дата поступления материала в лабораторию | ||||||||||||||||
Лабораторный номер | (вносит лаборатория) | |||||||||||||||