О внесении изменений в Положение Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П (утратило силу с 01.10.2024 на основании положения Банка России от 01.04.2024 № 837-П)

Страховая премия

руб.

коп.

(наименование страховщика)

Вниманию физических лиц! В случае возникновения спора

со страховщиком для его урегулирования, до обращения в суд,

QR-код

вы должны обратиться к финансовому уполномоченному.

Рассмотрение обращения бесплатно для потребителя финансовой услуги. Перед подачей обращения финансовому уполномоченному вам необходимо обратиться с заявлением, содержащим претензию, к страховщику, с которым у вас возник спор. Информацию о финансовом уполномоченном и способах подачи обращения для рассмотрения спора финансовым уполномоченным можно получить: finombudsman.ru,
тел. 8 (800) 200-00-10.

(штриховой код
должен содержать
сведения для прямого
доступа к сведениям о
договоре обязательного
страхования на
официальном сайте
профессионального
объединения
страховщиков в сети
"Интернет")

Страховой полис N __________
обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Срок страхования

с

ч.

мин.

"

"

20

г.

по 24 ч. 00 мин.

"

"

20

г.

Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период использования транспортного средства в течение срока страхования с __________ 20___ г. по ____________ 20___ г., с ______________ 20___ г. по _____________ 20___ г., с __________ 20___ г. по ____________ 20___ г.

1. Страхователь:

.

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина)

Собственник транспортного средства:

.

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчествогражданина)

2. Транспортное средство используется с прицепом:

да,

нет.

Марка, модель транспортного средства:

.

Идентификационный номер транспортного средства:

.

Государственный регистрационный знак транспортного средства:

.

Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт

самоходной машины (либо аналогичный документ):

.

(вид документа, серия, номер)

Цель использования транспортного средства (отметить нужное):

личная;

учебная езда;

такси;

перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов;

прокат/краткосрочная аренда;

регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам;

дорожные и специальные транспортные средства;

экстренные и коммунальные службы;

прочее.

3. Договор заключен в отношении:

неограниченного количества лиц, допущенных к управлению транспортным средством

лиц, допущенных к управлению транспортным средством

N п/п

Лица, допущенные к управлению транспортным средством (фамилия, имя, отчество)

Водительское удостоверение (серия, номер)

Коэффициент КБМ

1

2

3

4

4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении каждого страхового случая (независимо от количества страховых случаев в течение срока страхования по договору обязательного страхования) обязуется возместить потерпевшим причиненный вред, установлена Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" в редакции, действующей на дату заключения (изменения, при условии, что такие изменения потребовали доплаты страховой премии) настоящего договора.

5. Страховой случай - наступление гражданской ответственности владельца транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее за собой в соответствии с договором обязательного страхования обязанность страховщика осуществить страховое возмещение.

6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.

7. Расчет размера страховой премии

Базовая ставка

Коэффициент

Итого

ТБ

КТ

КБМ

КВС

КО

КС

КП

КМ

8. Особые отметки:

.

Дата заключения договора:

"

"

20

г.

Страхователю выданы два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии.

Страхователь:

Страховщик/представитель страховщика:

(

)

(подпись)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

Дата выдачи полиса

"

"

20

г.

Оборотная сторона страхового полиса
обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства

9. Страхователем

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина)

при получении настоящего страхового полиса со страховщиком добровольно заключен договор (заключены договоры) добровольного страхования на срок страхования, предусмотренный настоящим страховым полисом, что им подтверждается:

Вид страхо-
вания

Реквизиты правил
страхования
и норма-
тивного
акта Банка России

Объект
страхования/
застрахованное
лицо

Страховой случай

Страховая сумма

Страховая премия

Подпись страхователя о заключении
договора
добровольного
страхования на
предложенных
условиях

1

2

3

4

5

6

7