Об утверждении административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по предоставлению дополнительной меры социальной поддержки в виде направления средств земельного капитала в Санкт-Петербурге на приобретение в собственность земельного участка для ведения садоводства для собственных нужд на территории Российской Федерации (Уникальный реестровый номер 7800000000162017577)

Согласие на обработку персональных данных

Я,

,

,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

(дата рождения)

(вид документа, удостоверяющего личность)

(кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу:

(место постоянной регистрации)

в лице представителя

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

(вид документа, удостоверяющего личность)

(кем и когда выдан)

зарегистрированного(ой) по адресу:

(место постоянной регистрации)

действующего на основании

(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

в соответствии со ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие

(наименование и адреса организаций)

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях государственной регистрации программ для электронных вычислительных машин и баз данных.

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

- фамилия, имя, отчество;

- номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;

- год, месяц, дата и место рождения;

- адрес проживания;

- сведения о составе семьи:

- сведения об имущественном положении;

- и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги:

(наименование государственной услуги)

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных

(наименование организации)

вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие выдано сроком на

и вступает в силу

(срок действия согласия)

с момента его подписания.

Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного запроса субъекта персональных данных.

"

"

г.

(дата)

(подпись с расшифровкой)