Об установлении Порядка принятия на учет бесхозяйных недвижимых вещей

Лист N

Всего листов

1.

Заявление

2.

2.1.

(указывается наименование органа, осуществляющего

В Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии

государственный кадастровый учет, государственную регистрацию прав, ведение Единого государственного реестра недвижимости (далее - орган регистрации прав), принявшего заявление и прилагаемые к нему документы)

2.2. номер книги учета входящих документов

и номер записи в этой книге

2.3. количество листов заявления

2.4. количество прилагаемых документов

, в том

числе оригиналов

, копий

, количество

листов в оригиналах

, копиях

2.5. подпись

2.6. дата

"

"

г., время

ч.,

мин.

3.

3.1.

Прошу принять на учет в качестве бесхозяйного

3.2.

Сообщаю о принятии вновь во владение, пользование и распоряжение

объект недвижимости:

Вид:

Здание (строение)

Сооружение

Помещение

Машино-место

Объект незавершенного строительства

Кадастровый номер:

4.

Заявитель:

орган государственной власти, орган местного самоуправления, юридическое лицо:

полное наименование:

основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

представитель органа государственной власти, органа местного самоуправления, юридического лица:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (при наличии):

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"

"

г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

5.

Собственник, отказавшийся от права:

юридическое лицо:

полное наименование:

основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (при наличии)

пол:

дата рождения:

место рождения:

гражданство:

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

"

"

г.

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"

"

г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

6.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве

экз., на

л.

Копия в количестве

экз., на

л.

7.

Примечание:

8.

Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках осуществления органами регистрации прав в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных функций), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом регистрации прав в целях выполнения государственной функции

9.

Настоящим также подтверждаю, что:

сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленный(ые) документ(ы) и содержащиеся в нем (них) сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны

10.

Подпись

Дата

"

"

г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)