Об утверждении Правил представления физическим лицом отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных в целях проведения идентификации и (или) аутентификации, отзыва такого отказа и письменного подтверждения многофункциональным центром предоставления государственных и муниципальных услуг представления физическим лицом указанных отказа и отзыва отказа, а также форм указанных отказа, отзыва отказа и письменного подтверждения их представления
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 27 марта 2023 года N 478
ФОРМА
отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных в целях проведения идентификации и (или) аутентификации и письменного подтверждения многофункциональным центром предоставления государственных и муниципальных услуг его представления
ОТЗЫВ ОТКАЗА | |||||||||||||||||||||||||||
I. Я | , | ||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) | |||||||||||||||||||||||||||
дата рождения | , документ, удостоверяющий | ||||||||||||||||||||||||||
(день, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||||
личность | серия | N | , выдан | ||||||||||||||||||||||||
(вид документа) | |||||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||||
(кем и когда выдан документ) | |||||||||||||||||||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | , | ||||||||||||||||||||||||||
отзываю отказ от сбора и размещения биометрических персональных данных | |||||||||||||||||||||||||||
(указать нужное: "своих", или "несовершеннолетнего", или "недееспособного", или "ограниченно дееспособного") | |||||||||||||||||||||||||||
в целях проведения идентификации и (или) аутентификации. | |||||||||||||||||||||||||||
Сведения о несовершеннолетнем, недееспособном или ограниченно дееспособном лице, в отношении которого представляется настоящий отзыв отказа: | |||||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного) | |||||||||||||||||||||||||||
дата рождения | , документ, удостоверяющий | ||||||||||||||||||||||||||
(день, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||||
личность несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного лица: | |||||||||||||||||||||||||||
серия | N | , | |||||||||||||||||||||||||
(вид документа) | |||||||||||||||||||||||||||
выдан | |||||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||||
(кем и когда выдан документ) | |||||||||||||||||||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета несовершеннолетнего, недееспособного или | |||||||||||||||||||||||||||
ограниченно дееспособного лица | . | ||||||||||||||||||||||||||
Подтверждаю, что являюсь законным представителем несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного лица, в отношении которого представляется настоящий отзыв отказа, | |||||||||||||||||||||||||||
на основании | , | ||||||||||||||||||||||||||
(вид документа) | (серия (при наличии) и номер документа) | ||||||||||||||||||||||||||
выдан | |||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||
(кем и когда выдан документ) | |||||||||||||||||||||||||||
Настоящий отзыв отказа действует со дня его подписания до дня представления в письменной форме в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных в целях проведения идентификации и (или) аутентификации. | |||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||
II. Настоящим подтверждается представление физическим лицом, указанным в настоящем отзыве отказа, отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных в целях проведения идентификации и (или) аутентификации в многофункциональный центр предоставления государственных | |||||||||||||||||||||||||||
и муниципальных услуг | |||||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||||
(наименование многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг) | |||||||||||||||||||||||||||
расположенный по адресу: | |||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||
(подпись сотрудника | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||
________________
В отношении гражданина Российской Федерации указывается паспорт гражданина Российской Федерации.
Страховой номер индивидуального лицевого счета указывается в случае представления отзыва отказа от сбора и размещения своих биометрических персональных данных.
В случае представления отзыва отказа от сбора и размещения своих биометрических персональных данных указывается слово "своих". В случае представления отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных несовершеннолетнего указывается слово "несовершеннолетнего". В случае представления отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных недееспособного указывается слово "недееспособного". В случае представления отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных ограниченно дееспособного указываются слова "ограниченно дееспособного".
Заполняется в случае представления отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного лица.
Подписывается и указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) собственноручно физическим лицом, представляющим отзыв отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных.
Заполняется сотрудником многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг.
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 29.03.2023,
N 0001202303290038