Об утверждении форм акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения и протокола о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения

"____" ________________ 20___ г.

"____" час. "____" мин.

(дата составления)

(время составления)

(место составления)

Я,

(должность, подразделение, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего протокол)

,

составил настоящий протокол о том, что гражданин (гражданка)

фамилия, имя, отчество (при наличии)

,

(дата и место рождения)

место регистрации

тел.

,

место фактического проживания

управлявший(ая) транспортным средством

государственный регистрационный номер

на основании статьи 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях "____" ________________ 20___ г., в "____" час. "____" мин. направлен(а) для прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения при наличии оснований для направления на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (нужное подчеркнуть):

1. Отказ от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

2. Несогласие с результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

3. Наличие достаточных оснований полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения, и отрицательный результат освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

Пройти медицинское освидетельствование

(согласен/отказываюсь)

(подпись)

Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения осуществлено в присутствии понятых, которым разъяснены их права и обязанности, предусмотренные статьей 25.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях/с применением видеозаписи (ненужное зачеркнуть):

1. Фамилия

Имя

Отчество

(при наличии)

место регистрации (фактического проживания)

тел.

Подпись

2. Фамилия

Имя

Отчество

(при наличии)

место регистрации (фактического проживания)

тел.

Подпись

(замечания понятых: поступили/не поступили, содержание замечаний)

Подпись должностного лица, составившего протокол

Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил

(подпись лица, направляемого на медицинское освидетельствование)