ФОРМА
АКТ 00AA000000
освидетельствования на состояние алкогольного опьянения
"____" ________________ 20___ г. | "____" час. "____" мин. | ||
(дата составления) | (время составления) | (место составления) |
Я, | ||
(должность, подразделение, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего акт) | ||
, | ||
составил настоящий акт о том, что на основании статьи 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях | ||
(должность, подразделение, специальное звание, фамилия, инициалы лица, проведшего освидетельствование) | ||
, | ||
проведено освидетельствование на состояние алкогольного опьянения гражданина (гражданки) | ||
фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||
дата и место рождения | , | |||||||||||||||||||||||
место регистрации | ||||||||||||||||||||||||
тел. | , | |||||||||||||||||||||||
место фактического проживания | ||||||||||||||||||||||||
управлявшего(ей) транспортным средством | ||||||||||||||||||||||||
государственный регистрационный номер | ||||||||||||||||||||||||
в отношении которого (которой) имеются достаточные основания полагать, что он (она) находится в состоянии опьянения (запах алкоголя изо рта ____(да/нет); неустойчивость позы ____(да/нет); нарушение речи ____(да/нет); резкое изменение окраски кожных покровов лица ____(да/нет); поведение, не соответствующее обстановке _____(да/нет)) и (или) вынесено определение о возбуждении дела об административном правонарушении, предусмотренном статьей 12.24 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях ____(да/нет). | ||||||||||||||||||||||||
Освидетельствование проведено | "____" ________________ 20___ | в "_____" час. "_____" мин., | ||||||||||||||||||||||
(дата освидетельствования) | ||||||||||||||||||||||||
с применением | , | |||||||||||||||||||||||
(полное наименование средства измерений) | ||||||||||||||||||||||||
заводской номер средства измерений | , | |||||||||||||||||||||||
дата последней поверки | "____" ________________ 20___ г. | |||||||||||||||||||||||
Показания средства измерений | мг/л | |||||||||||||||||||||||
(наличие абсолютного этилового спирта в выдыхаемом воздухе) | ||||||||||||||||||||||||
Результат освидетельствования | ||||||||||||||||||||||||
("установлено состояние алкогольного опьянения"/ | ||||||||||||||||||||||||
"состояние алкогольного опьянения не установлено") | ||||||||||||||||||||||||
Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения осуществлено в присутствии понятых, которым разъяснены их права и обязанности, предусмотренные статьей 25.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях/с применением видеозаписи (ненужное зачеркнуть): | ||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия | Имя | Отчество | ||||||||||||||||||||||
(при наличии) | ||||||||||||||||||||||||
место регистрации (фактического проживания) | ||||||||||||||||||||||||
тел. | подпись | |||||||||||||||||||||||
2. Фамилия | Имя | Отчество | ||||||||||||||||||||||
(при наличии) | ||||||||||||||||||||||||
место регистрации (фактического проживания) | ||||||||||||||||||||||||
тел. | подпись | |||||||||||||||||||||||
(замечания понятых: поступили/не поступили, содержание замечаний) | ||||||||||||||||||||||||
С результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения | ||||||||||||||||||||||||
(согласен, не согласен) | (подпись лица, освидетельствованного на состояние алкогольного опьянения) | |||||||||||||||||||||||
Подпись должностного лица, составившего акт | ||||||||||||||||||||||||
Копию акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения получил: | ||||||||||||||||||||||||
(подпись лица, освидетельствованного на состояние алкогольного опьянения) | ||||||||||||||||||||||||
К акту освидетельствования на состояние алкогольного опьянения приобщается бумажный носитель с записью результатов измерений (пункт 7 Правил освидетельствования на состояние алкогольного опьянения и оформления его результатов, направления на медицинское освидетельствование на состояние опьянения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2022 г. N 1882). | ||||||||||||||||||||||||