Об утверждении форм направления сведений, информации и документов, указанных в пункте 3 Положения о единой государственной информационной системе учета научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических работ гражданского назначения, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 12 апреля 2013 г. N 327, требований к заполнению и направлению указанных форм

Входящий номер ВК

Дата поступления

Регистрационный номер топологии в реестре

Дата регистрации

Регистрационный номер заявки

Дата поступления

Адрес для переписки с Роспатентом (почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование адресата)

Контактные данные для связи с заявителем (правообладателем)

Контактный номер телефона

Факс

Адрес электронной почты

Название интегральной микросхемы с регистрируемой топологией

Сведения о заявителе

Организация

Индивидуальный

Физическое лицо

Международная

Зарегистрированный

предприниматель

организация

в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица

Организация

Наиме-
нование

Сокра-
щенное наиме-
нование организации

ОГРН

Код ОКОПФ

Учредитель (Ведомст-
венная принад-
лежность)

КПП

ИНН

Код страны

Адрес место-
нахождения

Индивидуальный предприниматель

Фамилия

Имя

Отчество
(при наличии)

ИНН

ОГРНИП

Адрес места жительства

Страна

Физическое лицо

Фамилия

Имя

Отчество
(при наличии)

Гражданство

СНИЛС

Документ (вид, серия, номер)

ИНН

Адрес места жительства

Международная организация

Полное наименование организации на русском языке

Сокращенное наименование на русском языке

Полное наименование организации на оригинальном языке

Сокращенное наименование на оригинальном языке

Страна

Адрес местонахождения

Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица

Полное наименование

Сокращенное наименование

ИНН

Страна

Адрес местонахождения

регистрируемый объект создан за счет средств федерального бюджета

Заявитель является:

государственным заказчиком

муниципальным заказчиком

Исполнитель работ по:

Государственному контракту

Муниципальному контракту

Соглашению о предоставлении субсидии

Гранту

Государственному заданию

Инициативному заданию

Заказчик работ

Организация

Индивидуальный

Физическое лицо

Международная

Зарегистрированный

предприниматель

организация

в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица

Организация

Наиме-
нование

Сокра-
щенное наиме-
нование организации

ОГРН

Код ОКОПФ

Учредитель (Ведомст-
венная принад-
лежность)

КПП

ИНН

Код страны

Адрес место-
нахождения

Индивидуальный предприниматель

Фамилия

Имя

Отчество
(при наличии)

ИНН

ОГРНИП

Адрес места жительства

Страна

Физическое лицо

Фамилия

Имя

Отчество
(при наличии)

Гражданство

СНИЛС

Документ (вид, серия, номер)

ИНН

Адрес места жительства

Международная организация

Полное наименование организации на русском языке

Сокращенное наименование на русском языке

Полное наименование организации на оригинальном языке

Сокращенное наименование на оригинальном языке

Страна

Адрес местонахождения

Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица

Полное наименование

Сокращенное наименование

ИНН

Страна

Адрес местонахождения

Контракт (соглашение, договор)

Дата

Номер

Основания возникновения права на регистрируемую топологию

заявитель является работодателем автора

передача прав автором или его правопреемником заявителю

передача прав работодателем заявителю

в порядке универсального правопреемства (наследование, реорганизация)

заявитель является автором

Иное

указать

Место и дата первого использования регистрируемой топологии

Страна

Число

Месяц

Год

Авторы

Всего авторов

авторы отказались быть упомянутыми в качестве таковых

Автор

N

СНИЛС

ИНН

Фамилия

Имя

Отчество
(при наличии)

Вклад в работу

Гражданство

Адрес места жительства, включающий официальное наименование страны и ее код

Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект

Государственная пошлина

уплачена

не уплачена

Сведения о плательщике

Организация

Индивидуальный

Физическое лицо

Международная

Зарегистрированный

предприниматель

организация

в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица

Организация

Наиме-
нование

Сокра-
щенное наиме-
нование организации

ОГРН

Код ОКОПФ

Учредитель (Ведомст-
венная принад-
лежность)

КПП

ИНН

Код страны

Адрес место-
нахождения

Индивидуальный предприниматель

Фамилия

Имя

Отчество
(при наличии)

ИНН

ОГРНИП

Адрес места жительства

Страна

Физическое лицо

Фамилия

Имя

Отчество
(при наличии)

Гражданство

СНИЛС

Документ (вид, серия, номер)

ИНН

Адрес места жительства

Международная организация

Полное наименование организации на русском языке

Сокращенное наименование на русском языке

Полное наименование организации на оригинальном языке

Сокращенное наименование на оригинальном языке

Страна

Адрес местонахождения

Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица

Полное наименование

Сокращенное наименование

ИНН

Страна

Адрес местонахождения

Сведения о содержащихся в заявке документах

Количество листов в экз.

Количество экз.

полный комплект одного из следующих видов визуально воспринимаемых материалов,

отображающих каждый слой регистрируемой топологии

послойные топологические чертежи

сборочный топологический чертеж, включая спецификацию

фотографии или копии с фотошаблонов (на бумажном носителе)

фотографии на бумаге каждого слоя топологии, зафиксированной в интегральной микросхеме

машиночитаемый носитель

реферат

иные материалы

дополнение к заявлению

доверенность(и)

документ(ы) об уплате государственной пошлины (представляется по инициативе заявителя)

документ, подтверждающий наличие оснований для освобождения от уплаты

государственной пошлины, либо для уменьшения ее размера, либо для отсрочки ее уплаты

ходатайство(а)

иные документы

(указать наименование документа)

Контактные реквизиты для представления третьим лицам

Контактный номер телефона

Адрес электронной почты

Другие способы связи

Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Заявитель настоящим подтверждает, что имеет согласия субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись