Об утверждении форм направления сведений, информации и документов, указанных в пункте 3 Положения о единой государственной информационной системе учета научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических работ гражданского назначения, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 12 апреля 2013 г. N 327, требований к заполнению и направлению указанных форм

Дата поступления (дата регистрации) оригиналов документов заявки

Регистрационный номер

Входящий номер

Адрес для переписки с Роспатентом (почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование адресата)

Контактные данные для связи с заявителем (правообладателем)

Контактный номер телефона

Факс

Адрес электронной почты

Название промышленного образца

промышленный образец создан за счет средств федерального бюджета

Заявитель является:

государственным заказчиком

муниципальным заказчиком

Сведения о заявителе

Организация

Индивидуальный

Физическое лицо

Международная

Зарегистрированный

предприниматель

организация

в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица

Организация

Наиме-
нование

Сокра-
щенное наиме-
нование организации

ОГРН

Код ОКОПФ

Учредитель (Ведомст-
венная принад-
лежность)

КПП

ИНН

Код страны

Адрес место-
нахождения

Индивидуальный предприниматель

Фамилия

Имя

Отчество
(при наличии)

ИНН

ОГРНИП

Адрес места жительства

Страна

Физическое лицо

Фамилия

Имя

Отчество
(при наличии)

Гражданство

СНИЛС

Документ (вид, серия, номер)

ИНН

Адрес места жительства

Международная организация

Полное наименование организации на русском языке

Сокращенное наименование на русском языке

Полное наименование организации на оригинальном языке

Сокращенное наименование на оригинальном языке

Страна

Адрес местонахождения

Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица

Полное наименование

Сокращенное наименование

ИНН

Страна

Адрес местонахождения

Исполнитель работ по:

Государственному контракту

Муниципальному контракту

Соглашению о предоставлении субсидии

Гранту

Государственному заданию

Инициативному заданию

Исполнитель работ

Организация

Индивидуальный

Физическое лицо

Международная

Зарегистрированный

предприниматель

организация

в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица

Организация

Наиме-
нование

Сокра-
щенное наиме-
нование организации

ОГРН

Код ОКОПФ

Учредитель (Ведомст-
венная принад-
лежность)

КПП

ИНН

Код страны

Адрес место-
нахождения

Индивидуальный предприниматель

Фамилия

Имя

Отчество
(при наличии)

ИНН

ОГРНИП

Адрес места жительства

Страна

Физическое лицо

Фамилия

Имя

Отчество
(при наличии)

Гражданство

СНИЛС

Документ (вид, серия, номер)

ИНН

Адрес места жительства

Международная организация

Полное наименование организации на русском языке

Сокращенное наименование на русском языке

Полное наименование организации на оригинальном языке

Сокращенное наименование на оригинальном языке

Страна

Адрес местонахождения

Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица

Полное наименование

Сокращенное наименование

ИНН

Страна

Адрес местонахождения

Заказчик работ

Организация

Индивидуальный

Физическое лицо

Международная

Зарегистрированный

предприниматель

организация

в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица

Организация

Наименование

Сокращенное наименование организации

ОГРН

Код ОКОПФ

Учредитель (Ведомст-
венная принад-
лежность)

КПП

ИНН

Код страны

Индивидуальный предприниматель

Фамилия

Имя

Отчество
(при наличии)

ИНН

ОГРНИП

Физическое лицо

Фамилия

Имя

Отчество
(при наличии)

Гражданство

СНИЛС

Документ (вид, серия, номер)

ИНН

Международная организация

Полное наименование организации на русском языке

Сокращенное наименование на русском языке

Полное наименование организации на оригинальном языке

Сокращенное наименование на оригинальном языке

Страна

Код страны

Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица

Полное наименование

Сокращенное наименование

ИНН

Страна

Код страны

Контракт (соглашение, договор)

Дата

Номер

Представитель (представители) заявителя

патентный поверенный

представитель по доверенности

представитель по закону

Лицо, назначенное заявителем своим представителем для ведения дел по получению патента от его имени в Федеральной службе по интеллектуальной собственности или являющегося таковым в силу закона

Фамилия

Имя

Отчество
(при наличии)

Адрес

Срок представительства (если к заявлению приложена доверенность представителя заявителя, срок может не указываться)

Контактный номер телефона

Факс

Адрес электронной почты:

Регистра-
ционный номер патентного поверенного

Автор

N

СНИЛС

ИНН

Фамилия

Имя

Отчество
(при наличии)

Вклад в работу

Гражданство

Адрес места жительства, включающий официальное наименование страны и ее код

Я (мы)

N

Фамилия

Имя

Отчество
(при наличии)

Прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора(ов) при публикации сведений о выдаче патента

Просьба автора(ов) не упоминать его (их) при публикации прилагается

(отмечается при подаче заявки в электронном виде)

Перечень прилагаемых документов:

Количество листов в экз.

Количество экз.

описание промышленного образца

комплект изображений изделия

чертеж(и) общего вида изделия (изделий)

конфекционная карта

копия документа, подтверждающего уплату патентной пошлины (пошлин)

(представляется по собственной инициативе заявителя) (наименование документа)

ходатайство о предоставлении права на освобождение от уплаты патентной пошлины

или на уплату этой пошлины в уменьшенном размере

копия первой заявки (при испрашивании конвенционного приоритета)

перевод заявки на русский язык

доверенность

просьба автора(ов) не упоминать его (их) при публикации

другой документ (указать наименование документа)

дополнительные листы к настоящему заявлению

копия документов заявки (описание, комплект изображений изделия(ий), чертеж(и)

общего вида изделия) на машиночитаемом носителе

(вид носителя)

Подтверждаю, что копия документов заявки на машиночитаемом носителе является точной копией документов, представленных на бумажном носителе

Заявление на приоритет (заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата подачи заявки)

Прошу установить приоритет промышленного образца по дате:

подачи первой заявки в государстве - участнике Парижской конвенции по охране промышленной собственности

(пункт 1 статьи 1382 Гражданского кодекса Российской Федерации) (далее - Кодекс)

поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (пункт 2 статьи 1381 Кодекса)

подачи более ранней заявки (пункт 3 статьи 1381 Кодекса)

подачи (приоритета) первоначальной заявки (пункт 4 статьи 1381 Кодекса), из которой выделена настоящая заявка

Код страны подачи

Номер заявки

Дата испрашиваемого приоритета на основании указанной заявки

(при испрашивании конвенционного приоритета

Уплачена пошлина

по пункту

приложения к Положению о пошлинах

по пункту

приложения к Положению о пошлинах

Сведения о плательщике (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
(заполняется, если документ, подтверждающий уплату патентной пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству)

Организация

Индивидуальный

Физическое лицо

Международная

Зарегистрированный

предприниматель

организация

в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица

Организация

Наиме-
нование

Сокра-
щенное наиме-
нование организации

ОГРН

Код ОКОПФ

Учредитель (Ведомст-
венная принад-
лежность)

КПП

ИНН

Код страны

Адрес место-
нахождения

Индивидуальный предприниматель

Фамилия

Имя

Отчество
(при наличии)

ИНН

ОГРНИП

Адрес места жительства

Страна

Физическое лицо

Фамилия

Имя

Отчество
(при наличии)

Гражданство

СНИЛС

Документ (вид, серия, номер)

ИНН

Адрес места жительства

Международная организация

Полное наименование организации на русском языке

Сокращенное наименование на русском языке

Полное наименование организации на оригинальном языке

Сокращенное наименование на оригинальном языке

Страна

Адрес местонахождения

Зарегистрированный в Российской Федерации филиал иностранного юридического лица

Полное наименование

Сокращенное наименование

ИНН

Страна

Адрес местонахождения

Заявителю и его представителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Настоящим подтверждаю, что у заявителя имеются согласия авторов и других субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", (заполняется только заявителями по российским заявкам).

Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет.

     Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

Подпись