Об утверждении форм документов, применяемых при распределении и перераспределении объемов предоставления медицинской помощи и соответствующих им объемов финансового обеспечения между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, в электронной форме в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования

Коды

Дата

N

Наименование органа, которому направляются предложения

по БК

Наименование учредителя

по БК

Наименование медицинской организации

по ЕРМО

Вид изменения

Наименование

Коды

Изменение (+/-)

показателя

условия оказания медицинской помощи

вид медицинской помощи

профиль медицинской помощи (группы заболеваний, состояний)

объемов медицинской помощи, случай

объемов финансового обеспечения, рублей

Итого

Руководитель медицинской организации

(информация о подписании документа электронной подписью)

(расшифровка подписи)

Исполнитель

(должность)

(фамилия, инициалы (отчество - при наличии)

(телефон)