Об утверждении форм документов, применяемых при распределении и перераспределении объемов предоставления медицинской помощи и соответствующих им объемов финансового обеспечения между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, в электронной форме в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

(наименование должности)

(наименование должности)

(фамилия, инициалы (отчество - при наличии)

(фамилия, инициалы (отчество - при наличии)

(информация о подписании документа электронной подписью)

(информация о подписании документа электронной подписью)

"____" ________________ 20___ г.

"____" ________________ 20___ г.

(дата)

(дата)

Коды

Наименование органа, осуществляющего распределение объемов предоставления

Дата

медицинской помощи

по БК

Наименование

Коды

Объемы

Объем

показателя

учредитель

медицинская организация

условия оказания медицин-
ской помощи

вид медицин-
ской помощи

профиль медицин-
ской помощи (группа заболе-
ваний, состояний)

медицин-
ской помощи, случай

финан-
сового обеспе-
чения, рублей