О внесении изменений в распоряжение Комитета по транспорту от 12.10.2022 N 420-р

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о замене проездного документа на получение дополнительной меры социальной поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда детям старше 7 лет, один из родителей (законных представителей), мачеха или отчим которых участвует или участвовал в проведении специальной военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, в том числе призван на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" (при подаче заявления ребенком через образовательную организацию, расположенную на территории Санкт-Петербурга, в которой ребенок обучается)

В Санкт-Петербургское
государственное казенное
учреждение "Организатор
перевозок" через

(указывается наименование образовательной организации, расположенной на территории Санкт-Петербурга в именительном падеже)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я

,

(Ф.И.О. (последнее при наличии) в именительном падеже)

прошу заменить мне проездной документ на получение дополнительной меры социальной поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда как ребенку, один из родителей (законных представителей), мачеха или отчим которого участвует или участвовал в проведении специальной военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, в том числе призван на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" (далее - проездной документ).

Замена проездного документа необходима по причине:

.

(указывается причина замены проездного документа)

Предоставляю следующую информацию:

свидетельство о рождении, паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта, предусмотренное пунктом 125 административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, утвержденного приказом Министерства внутренних дел Российской Федерации от 16.11.2020 N 773 (нужное подчеркнуть):

серия

N

, выданный:

дата выдачи

СНИЛС:

Адрес регистрации:

Контактный телефон/адрес электронной почты:

Предоставляю следующие документы:

1.

.

2.

.

…

(указываются документы, указанные в пункте 2.1 Порядка предоставления дополнительных мер социальной поддержки в отношении детей и лиц старше 18 лет, один из родителей (законных представителей), мачеха или отчим которых участвует или участвовал в проведении специальной военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, в том числе призван на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации", в части проезда на транспорте за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в части, не урегулированной постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 10.10.2022 N 928 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в связи с проведением специальной военной операции (выполнением специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины и мобилизационных мероприятий в период ее проведения, утвержденного настоящим распоряжением)

В соответствии со статьями 6 и 9 Федерального закона "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным лицам Комитета по транспорту (далее - Комитет), расположенного по адресу: 191024, Санкт-Петербург, Исполкомская ул., д.16, литера А, ИНН 7830001067, ОГРН 1027810354516, Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Организатор перевозок" (далее - Организатор перевозок), расположенного по адресу: 191002, Санкт-Петербург, ул.Рубинштейна, д.32, литера А, ИНН 7840379186, ОГРН 1089847002728, Санкт-Петербургского государственного унитарного предприятия "Петербургский метрополитен" (далее - Метрополитен), расположенного по адресу: Санкт-Петербург, 190013, Санкт-Петербург, Московский проспект, д.28, ИНН

7830000970, ОГРН 1027810223407, образовательной организации:

,

(указывается полное наименование образовательной организации, расположенной на территории Санкт-Петербурга в именительном падеже, ИНН (если известен), ОГРН (если известен))

расположенной по адресу:

(далее - Организация), на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными и биометрическими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), без использования информационных ресурсов Комитета, Организатора перевозок, Метрополитена или Организации моих персональных данных (фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), биометрических персональных данных, иных сведений, относящихся ко мне как субъекту персональных данных, содержащихся в документах, представляемых в Комитет, Организатору перевозок, Метрополитену или в Организацию, связанных с предоставлением дополнительной меры социальной поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 10.10.2022 N 928 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в связи с проведением специальной военной операции (выполнением специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины и мобилизационных мероприятий в период ее проведения" и заменой проездного документа.

Согласие действует со дня его подписания бессрочно.

Даю свое согласие использовать представленные в документах данные в целях проверки оснований для предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 10.10.2022 N 928 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в связи с проведением специальной военной операции (выполнением специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины и мобилизационных мероприятий в период ее проведения" и замены проездного документа.

Оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Комитета, Организатора перевозок, Метрополитена или Организации по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично или через законного представителя под расписку уполномоченному представителю Комитета, Организатора перевозок, Метрополитена или Организации.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Комитет, Организатор перевозок, Метрополитен и Организация обязаны уничтожить мои персональные данные, но не ранее срока, необходимого для достижения целей обработки моих персональных данных.

Я ознакомлен(-а) с правами субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона "О персональных данных". Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается собственноручной подписью.

Заявитель:

(

)

(подпись)

(Ф.И.О. (последнее при наличии)

"

"

20

года

Отметка о приеме заявления и документов в образовательной организации:

(

)

(подпись)

(Ф.И.О. (последнее при наличии)

"

"

20

года

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о замене проездного документа на получение дополнительной меры социальной поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда детям старше 7 лет, один из родителей (законных представителей), мачеха или отчим которых участвует или участвовал в проведении специальной военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, в том числе призван на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" (при подаче заявления родителем (законным представителем) через образовательную организацию, расположенную на территории Санкт-Петербурга, в которой ребенок обучается)

В Санкт-Петербургское

государственное казенное

учреждение "Организатор

перевозок" через

(указывается наименование образовательной организации, расположенной на территории Санкт-Петербурга в именительном падеже)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я

,

(Ф.И.О. (последнее при наличии) родителя (законного представителя) в именительном падеже)

действующий(-ая) в интересах

(Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка в родительном падеже)

прошу заменить

(Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка в дательном падеже)

проездной документ на получение дополнительной меры социальной поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда как ребенку, один из родителей (законных представителей), мачеха или отчим которого участвует или участвовал в проведении специальной военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, в том числе призван на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" (далее - проездной документ).

Замена проездного документа необходима по причине:

.

(указывается причина замены проездного документа)

Предоставляю следующую информацию в отношении себя:

паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта, предусмотренное пунктом 125 административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, утвержденного приказом Министерства внутренних дел Российской Федерации от 16.11.2020 N 773 (нужное подчеркнуть):

серия

N

, выданный:

дата выдачи

Предоставляю следующую информацию в отношении ребенка:

свидетельство о рождении, паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта, предусмотренное пунктом 125 административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, утвержденного приказом Министерства внутренних дел Российской Федерации от 16.11.2020 N 773 (нужное подчеркнуть):

серия

N

, выданный:

дата выдачи

СНИЛС:

Адрес регистрации:

Контактный телефон/адрес электронной почты:

Предоставляю следующие документы:

1.

.

2.

.

…

(указываются документы, указанные в пункте 2.1 Порядка предоставления дополнительных мер социальной поддержки в отношении детей и лиц старше 18 лет, один из родителей (законных представителей, мачеха или отчим) которых участвует или участвовал в проведении специальной военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, в том числе призван на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации", в части проезда на транспорте за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в части, не урегулированной постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 10.10.2022 N 928 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в связи с проведением специальной военной операции (выполнением специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины и мобилизационных мероприятий в период ее проведения, утвержденного настоящим распоряжением)

В соответствии со статьями 6 и 9 Федерального закона "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным лицам Комитета по транспорту (далее - Комитет), расположенного по адресу: 191024, Санкт-Петербург, Исполкомская ул., д.16, литера А, ИНН 7830001067, ОГРН 1027810354516, Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Организатор перевозок" (далее - Организатор перевозок), расположенного по адресу: 191002, Санкт-Петербург, ул.Рубинштейна, д.32, литера А, ИНН 7840379186, ОГРН 1089847002728, Санкт-Петербургского государственного унитарного предприятия "Петербургский метрополитен" (далее - Метрополитен), расположенного по адресу: Санкт-Петербург, 190013, Санкт-Петербург, Московский проспект, д.28, ИНН

7830000970, ОГРН 1027810223407, образовательной организации:

,

(указывается полное наименование образовательной организации, расположенной на территории Санкт-Петербурга в именительном падеже, ИНН (если известен), ОГРН (если известен)

расположенной по адресу:

(далее - Организация), на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными и биометрическими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), без использования информационных ресурсов Комитета, Организатора перевозок, Метрополитена или Организации персональных данных

(Ф.И.О. (последнее при наличии) родителя (законного представителя) в родительном падеже)

и

(Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка в родительном падеже)

(фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), биометрических персональных данных, иных сведений, относящихся к указанным лицам как субъектам персональных данных, содержащихся в документах, представляемых в Комитет, Организатору перевозок, Метрополитену или в Организацию, связанных с предоставлением дополнительной меры социальной поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 10.10.2022 N 928 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в связи с проведением специальной военной операции (выполнением специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины и мобилизационных мероприятий в период ее проведения" и заменой проездного документа.

Согласие действует со дня его подписания бессрочно.

Даю согласие использовать представленные в документах данные в целях проверки оснований для предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 10.10.2022 N 928 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в связи с проведением специальной военной операции (выполнением специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины и мобилизационных мероприятий в период ее проведения" и замены проездного документа.

Оставляю за собой право отозвать согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Комитета, Организатора перевозок, Метрополитена или Организации по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично или через законного представителя под расписку уполномоченному представителю Комитета, Организатора перевозок, Метрополитена или Организации.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Комитет, Организатор перевозок, Метрополитен и Организация обязаны уничтожить персональные данные, но не ранее срока, необходимого для достижения целей обработки моих персональных данных.

Я ознакомлен(-а) с правами субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона "О персональных данных". Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается собственноручной подписью.

Заявитель:

(

)

(подпись)

(Ф.И.О. (последнее при наличии)

"

"

20

года

Отметка о приеме заявления и документов в образовательной организации:

(

)

(подпись)

(Ф.И.О. (последнее при наличии)

"

"

20

года

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о замене проездного документа на получение дополнительной меры социальной поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда детям старше 7 лет, один из родителей (законных представителей), мачеха или отчим которых участвует или участвовал в проведении специальной военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, в том числе призван на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" (при подаче заявления ребенком в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Организатор перевозок")

В Санкт-Петербургское

государственное казенное

учреждение "Организатор

перевозок"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я

,

(Ф.И.О. (последнее при наличии) в именительном падеже)

прошу заменить мне проездной документ на получение дополнительной меры социальной поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда как ребенку, один из родителей (законных представителей), мачеха или отчим которого участвует или участвовал в проведении специальной военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, в том числе призван на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" (далее - проездной документ).

Замена проездного документа необходима по причине:

.

(указывается причина замены проездного документа)

Предоставляю следующую информацию:

свидетельство о рождении, паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта, предусмотренное пунктом 125 административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, утвержденного приказом Министерства внутренних дел Российской Федерации от 16.11.2020 N 773 (нужное подчеркнуть):

серия

N

, выданный:

дата выдачи

СНИЛС:

Адрес регистрации:

Контактный телефон/адрес электронной почты:

Образовательная организация, в которой я обучаюсь (в случае обучения в образовательной организации):

(полное наименование образовательной организации, адрес)

Предоставляю следующие документы:

1.

.

2.

.

…

(указываются документы, указанные в пункте 2.1 Порядка предоставления дополнительных мер социальной поддержки в отношении детей и лиц старше 18 лет, один из родителей (законных представителей), мачеха или отчим которых участвует или участвовал в проведении специальной военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, в том числе призван на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации", в части проезда на транспорте за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в части, не урегулированной постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 10.10.2022 N 928 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в связи с проведением специальной военной операции (выполнением специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины и мобилизационных мероприятий в период ее проведения, утвержденного настоящим распоряжением)

Информация о родителе (законном представителе), мачехе или отчиме, которые участвуют или участвовали в проведении специальной военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, в том числе призван на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации

в Российской Федерации":

.

(Ф.И.О. (последнее при наличии))

В соответствии со статьями 6 и 9 Федерального закона "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным лицам Комитета по транспорту (далее - Комитет), расположенного по адресу: 191024, Санкт-Петербург, Исполкомская ул., д.16, литера А, ИНН 7830001067, ОГРН 1027810354516, Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Организатор перевозок" (далее - Организатор перевозок), расположенного по адресу: 191002, Санкт-Петербург, ул.Рубинштейна, д.32, литера А, ИНН 7840379186, ОГРН 1089847002728, Санкт-Петербургского государственного унитарного предприятия "Петербургский метрополитен" (далее - Метрополитен), расположенного по адресу: Санкт-Петербург, 190013, Санкт-Петербург, Московский проспект, д.28, ИНН 7830000970, ОГРН 1027810223407, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными и биометрическими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), без использования информационных ресурсов Комитета, Организатора перевозок и Метрополитена моих персональных данных (фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), биометрических персональных данных, иных сведений, содержащихся в документах, представляемых в Комитет, Организатору перевозок и Метрополитену, связанных с предоставлением дополнительной меры социальной поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 10.10.2022 N 928 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в связи с проведением специальной военной операции (выполнением специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины и мобилизационных мероприятий в период ее проведения" и заменой проездного документа.

Согласие действует со дня его подписания бессрочно.

Даю свое согласие использовать представленные в документах данные в целях проверки оснований для предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 10.10.2022 N 928 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в связи с проведением специальной военной операции (выполнением специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины и мобилизационных мероприятий в период ее проведения" и замены проездного документа.

Оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Комитета, Организатора перевозок или Метрополитена по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично или через законного представителя под расписку уполномоченному представителю Комитета, Организатора перевозок или Метрополитена.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Комитет, Организатор перевозок и Метрополитен обязан уничтожить мои персональные данные, но не ранее срока, необходимого для достижения целей обработки моих персональных данных.

Я ознакомлен(-а) с правами субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона "О персональных данных". Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается собственноручной подписью.

Заявитель:

(

)

(подпись)

(Ф.И.О. (последнее при наличии)

"

"

20

года

Отметка о приеме заявления и документов в Организаторе перевозок:

(

)

(подпись)

(Ф.И.О. (последнее при наличии)

"

"

20

года

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о замене проездного документа на получение дополнительной меры социальной поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда детям старше 7 лет, один из родителей (законных представителей), мачеха или отчим которых участвует или участвовал в проведении специальной военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, в том числе призван на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" (при подаче заявления родителем (законным представителем) в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Организатор перевозок")

В Санкт-Петербургское

государственное казенное

учреждение "Организатор

перевозок"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я

,

(Ф.И.О. (последнее при наличии) родителя (законного представителя) в именительном падеже)

действующий(-ая) в интересах

(Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка в родительном падеже)

прошу заменить

(Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка в дательном падеже)

проездной документ на получение дополнительной меры социальной поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда как ребенку, один из родителей (законных представителей), мачеха или отчим которого участвует или участвовал в проведении специальной военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, в том числе призван на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" (далее - проездной документ).

Замена проездного документа необходима по причине:

.

(указывается причина замены проездного документа)

Предоставляю следующую информацию в отношении себя:

паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта, предусмотренное пунктом 125 административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, утвержденного приказом Министерства внутренних дел Российской Федерации от 16.11.2020 N 773 (нужное подчеркнуть):

серия

N

, выданный:

дата выдачи

Предоставляю следующую информацию в отношении ребенка:

свидетельство о рождении, паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта, предусмотренное пунктом 125 административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, утвержденного приказом Министерства внутренних дел Российской Федерации от 16.11.2020 N 773 (нужное подчеркнуть):

серия

N

, выданный:

дата выдачи

СНИЛС:

Адрес регистрации:

Контактный телефон/адрес электронной почты:

Предоставляю следующие документы:

1.

.

2.

.

…

(указываются документы, указанные в пункте 2.1 Порядка предоставления дополнительных мер социальной поддержки в отношении детей и лиц старше 18 лет, один из родителей (законных представителей), мачеха или отчим которых участвует или участвовал в проведении специальной военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, в том числе призван на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации", в части проезда на транспорте за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в части, не урегулированной постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 10.10.2022 N 928 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в связи с проведением специальной военной операции (выполнением специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины и мобилизационных мероприятий в период ее проведения, утвержденного настоящим распоряжением)

В соответствии со статьями 6 и 9 Федерального закона "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным лицам Комитета по транспорту (далее - Комитет), расположенного по адресу: 191024, Санкт-Петербург, Исполкомская ул., д.16, литера А, ИНН 7830001067, ОГРН 1027810354516, Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Организатор перевозок" (далее - Организатор перевозок), расположенного по адресу: 191002, Санкт-Петербург, ул.Рубинштейна, д.32, литера А, ИНН 7840379186, ОГРН 1089847002728, Санкт-Петербургского государственного унитарного предприятия "Петербургский метрополитен" (далее - Метрополитен), расположенного по адресу: Санкт-Петербург, 190013, Санкт-Петербург, Московский проспект, д.28, ИНН

7830000970, ОГРН 1027810223407, образовательной организации:

,

(указывается полное наименование образовательной организации, расположенной на территории Санкт-Петербурга в именительном падеже, ИНН (если известен), ОГРН (если известен)

расположенной по адресу:

(далее - Организация), на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными и биометрическими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), без использования информационных ресурсов Комитета, Организатора перевозок, Метрополитена или Организации персональных данных

(Ф.И.О. (последнее при наличии) родителя (законного представителя) в родительном падеже)

и

(Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка в родительном падеже)

(фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), биометрических персональных данных, иных сведений, относящихся к указанным лицам как субъектам персональных данных, содержащихся в документах, представляемых в Комитет, Организатору перевозок, Метрополитену или в Организацию, связанных с предоставлением дополнительной меры социальной поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 10.10.2022 N 928 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в связи с проведением специальной военной операции (выполнением специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины и мобилизационных мероприятий в период ее проведения" и заменой проездного документа.

Согласие действует со дня его подписания бессрочно.

Даю согласие использовать представленные в документах данные в целях проверки оснований для предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 10.10.2022 N 928 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в связи с проведением специальной военной операции (выполнением специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины и мобилизационных мероприятий в период ее проведения" и замены проездного документа.

Оставляю за собой право отозвать согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Комитета, Организатора перевозок, Метрополитена или Организации по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично или через законного представителя под расписку уполномоченному представителю Комитета, Организатора перевозок, Метрополитена или Организации.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Комитет, Организатор перевозок, Метрополитен и Организация обязаны уничтожить персональные данные, но не ранее срока, необходимого для достижения целей обработки моих персональных данных.

Я ознакомлен(-а) с правами субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона "О персональных данных". Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается собственноручной подписью.

Заявитель:

(

)

(подпись)

(Ф.И.О. (последнее при наличии)

"

"

20

года

Отметка о приеме заявления и документов в Организаторе перевозок:

(

)

(подпись)

(Ф.И.О. (последнее при наличии)

"

"

20

года