Действующий

Об утверждении Административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы (уникальный реестровый номер 7800000010000028486)

     Приложение N 6
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по оформлению и выдаче удостоверения гражданам,
получившим или перенесшим лучевую болезнь
и другие заболевания, связанные с радиационным
воздействием вследствие чернобыльской катастрофы
или с работами по ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие
чернобыльской катастрофы
(уникальный реестровый номер 7800000010000028486)


УТВЕРЖДАЮ:

(Ф.И.О., должность)

(подпись)

МП

"

"

20

г.

    

Ведомость выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы


N п/п

Фамилия, имя, отчество

Место жительст-
ва

Реквизиты документа, удостове-
ряющего личность

Реквизиты докумен-
тов, на основании которых происхо-
дит выдача удостове-
рения

Серия и номер удостове-
рения

Личная подпись, дата*

Примеча-
ние

1

2

3

4

5

6

7

8


Должность лица, ответственного за оформление и выдачу удостоверений

(подпись)

(Ф.И.О.)