Об утверждении Административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы (уникальный реестровый номер 7800000010000028486)

Доверенность на получение государственной услуги

Санкт-Петербург

"

"

20

г.

Я,

, "

"

г. рождения,

(Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии

N

, выдан

"

"

г., зарегистрированный(ая) по адресу:

,

проживающий(ая) по адресу:

,

настоящей доверенностью уполномочиваю

,

"

"

г. рождения,

(Ф.И.О. доверенного лица полностью)

паспорт серии

N

, выдан

"

"

г., зарегистрированному(ой) по адресу:

,

проживающему(ей) по адресу:

, в целях

получения государственной услуги

(наименование государственной услуги)

быть моим представителем в администрации

района

Санкт-Петербурга и (или) структурных подразделениях Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", в связи с чем совершать от моего имени следующие действия:

- подавать от моего имени заявление на получение указанной государственной услуги с приложением всех необходимых документов;

- давать согласие на обработку моих персональных данных, с целью и в объемах, необходимых для предоставления указанной государственной услуги;

- получать результат указанной государственной услуги;

- расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с получением указанной государственной услуги.

Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам.

Доверенность выдана сроком на

месяца(ев).

Доверитель

(Ф.И.О. доверителя полностью)

(Подпись)