Об утверждении Административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы (уникальный реестровый номер 7800000010000028486)

Заявление принято:

В администрацию

района

(наименование района)

(дата)

Санкт-Петербурга

и зарегистрировано под N

от

,

Специалист

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения

,

адрес регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге:

номер телефона

документ, удостоверяющий личность:

серия

N

дата выдачи

кем выдан

адрес эл. почты (при наличии)

СНИЛС

(предоставляется по желанию заявителя)

_______________

Отчество указывается при его наличии.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне удостоверение "перенесшего лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием; ставшего инвалидом".

К заявлению прилагаются:

1. Документ, удостоверяющий личность гражданина, содержащий сведения о возрасте, гражданстве, месте жительства гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное

удостоверение личности, выданное на период его замены)

(реквизиты документа)

2. Документы, содержащие сведения о месте жительства гражданина в Санкт-Петербурге

(справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге)

3. Документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя гражданина (при подаче документов представителем гражданина)

.

(наименование документа и его реквизиты)

4.

5.

6.

7.

Причина выдачи дубликата удостоверения (порча, утеря и пр.)

Способ получения удостоверения (дубликата удостоверения):

непосредственно в администрации района, в структурном подразделении МФЦ

(нужное подчеркнуть)

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга.

Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены.

(за исключением фотографии, испорченного удостоверения)

Способ получения уведомления о принятом решении о выдаче (об отказе в выдаче) удостоверения (дубликата удостоверения) (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга

в МФЦ* Санкт-Петербурга

района

Санкт-Петербурга по адресу:

.

в электронной форме посредством Портала "Государственные и муниципальные услуги

(функции) в Санкт-Петербурге**

посредством почтового отправления по адресу

_______________

* Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.

** Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через МФЦ.

Способ получения сведений о ходе предоставления государственной услуги (нужное подчеркнуть):

посредством уведомлений, направленных по электронной почте; посредством СМС оповещений; посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт-Петербурге"; посредством уведомлений в социальных сетях

_______________

* Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ либо через Портал.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - -

линия отреза

Расписка-уведомление
об оформлении и выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) перенесшего лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием; ставшего инвалидом"
(выдается заявителю)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)