О внесении изменений в постановление Правительства Ленинградской области от 17 апреля 2012 года N 109 "Об утверждении Положения о порядке организации и проведения отчуждения животных и изъятия продуктов животноводства в целях предотвращения возникновения и ликвидации очагов особо опасных болезней животных на территории Ленинградской области"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о компенсации материального ущерба, понесенного в результате изъятия животных и (или) продуктов животноводства при ликвидации очагов особо опасных болезней животных на территории Ленинградской области

(место составления)

(дата)

Я,

(фамилия, имя, отчество физического лица или наименование юридического лица)

(серия и номер паспорта физического лица, ОГРН, КПП, ИНН юридического лица)

(место жительства, юридический адрес)

в соответствии с постановлением Правительства Ленинградской области от 17 апреля 2012 года N 109 "Об утверждении Положения о порядке организации и проведения изъятия животных и (или) продуктов животноводства в целях предотвращения возникновения и ликвидации очагов особо опасных болезней животных на территории Ленинградской области" (с изменениями) прошу выплатить компенсацию за отчужденных животных и изъятые продукты животноводства

(количество, живой вес изъятых животных

и вес изъятых продуктов животноводства)

путем перечисления на

(расчетный счет с указанием банковских реквизитов

или номер сберегательной книжки и номер счета)

(фамилия, инициалы)

(подпись)