Доверенность на получение государственной услуги | |||||||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||
Я, | " | " | г. рождения, | ||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверителя полностью) | |||||||||||||||||||||||||||||||
паспорт серии | N | , выдан | |||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., зарегистрированный(ая) по адресу: | , | ||||||||||||||||||||||||||||
проживающий(ая) по адресу: | , | ||||||||||||||||||||||||||||||
настоящей доверенностью уполномочиваю | |||||||||||||||||||||||||||||||
, | " | " | г. рождения, | ||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверенного лица полностью) | |||||||||||||||||||||||||||||||
паспорт серии | N | , выдан | |||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., зарегистрированному(ой) по адресу: | , | ||||||||||||||||||||||||||||
проживающему(ей) по адресу: | , в целях | ||||||||||||||||||||||||||||||
получения государственной услуги | |||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование государственной услуги) | |||||||||||||||||||||||||||||||
быть моим представителем в Комитете по образованию, Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении "Центр оздоровления и отдыха "Молодежный" и (или) структурных подразделениях Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", в связи с чем совершать от моего имени следующие действия: - подавать от моего имени заявление на получение указанной государственной услуги с приложением всех необходимых документов; - давать согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных | |||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. несовершеннолетнего), законным представителем (родителем, опекуном, попечителем) которого я являюсь, с целью и в объемах, необходимых для предоставления указанной государственной услуги; | |||||||||||||||||||||||||||||||
- получать результат указанной государственной услуги; - расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с получением указанной государственной услуги. Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Доверенность выдана сроком на | месяца(ев). | ||||||||||||||||||||||||||||||
Доверитель | |||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверителя полностью) | (Подпись) |
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"