О внесении изменений в распоряжение Комитета по образованию от 23.01.2019 N 212-р

Директору СПб ГБУ
"Центр оздоровления и отдыха "Молодежный"

(ФИО)

от

(ФИО родителя (законного представителя)

,

являющегося родителем (законным представителем)

СНИЛС

-

-

(заполняется по желанию)

,

(Ф.И.О. несовершеннолетнего)

(домашний адрес)

(телефон)

Заявление о предоставлении услуг по отдыху с оплатой части стоимости путевки в организацию отдыха детей и молодежи

Прошу предоставить сертификат на оплату части стоимости путевки в организацию отдыха детей и молодежи и их оздоровления за счет средств бюджета Санкт-Петербурга для несовершеннолетнего

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения

СНИЛС

-

-

(число, месяц, год)

(заполняется по желанию)

В период

на смену

20

года на

дней

(весенний, летний, осенний, зимний)

Место жительства (пребывания) ребенка

Место работы родителя (законного представителя)

(указывается полное наименование организации)

Способ получения результата:

Лично в СПб ГБУ "Центр оздоровления и отдыха "Молодежный".

В МФЦ (указанный способ доступен при подаче заявления посредством МФЦ).

В электронной форме посредством Портала (в части уведомления об отказе - в случае если заявление подано в электронной форме через Портал либо посредством МФЦ).

"

"

20

г.

подпись

расшифровка подписи

Информирование о ходе предоставления государственной услуги прошу осуществлять (нужное отметить)*:

_______________

* Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной услуги через Портал либо посредством МФЦ.


посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

посредством СМС-оповещений;

посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт-Петербурге";

посредством уведомлений в социальных сетях.

В случае получения сертификата в СПб ГБУ "Центр оздоровления и отдыха "Молодежный":

Сертификат

N

получил.

"

"

20

г.

подпись

расшифровка подписи