ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ | |||||||||
Прошу прекратить выплату ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) ребенка до достижения им возраста трех лет из средств материнского (семейного) капитала. | |||||||||
1. Сведения о заявителе | |||||||||
Фамилия | |||||||||
Имя | |||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||
СНИЛС | |||||||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |||||||||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |||||||||
2. Сведения о ребенке, на которого осуществлялась ежемесячная выплата в связи с рождением (усыновлением) ребенка до достижения им возраста трех лет из средств материнского (семейного) капитала | |||||||||
Фамилия | |||||||||
Имя | |||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||
СНИЛС | |||||||||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |||||||||
3. Сведения о представителе заявителя* | |||||||||
Фамилия | |||||||||
Имя | |||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||
СНИЛС | |||||||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |||||||||
Сведения о документе, подтверждающем полномочие представителя заявителя (вид, дата выдачи, реквизиты) | |||||||||
Дата | " | " | 20 | г. | |||||
(подпись заявителя (представителя заявителя) | |||||||||
________________
* Заполняется в случае, если заявление подается уполномоченным представителем заявителя.
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"