Доверенность на получение государственной услуги | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Я, | , " | " | г. рождения, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверителя полностью*) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_______________ * Отчество указывается при его наличии. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
паспорт серии | N | , выдан: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., код подразделения | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
зарегистрированный(ая) по адресу: | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
проживающий(ая) по адресу: | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в соответствии с документом, подтверждающим право законного представителя выступать от имени несовершеннолетнего(ей) сына (дочери, подопечного(ой)) либо совершеннолетнего недееспособного заявителя (свидетельство о рождении, решение органа опеки и попечительства об установлении опеки или попечительства, акт органа исполнительной власти Санкт-Петербурга о назначении руководителем организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (для государственных организаций), акт учредителя о назначении руководителем организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (для негосударственных организаций) (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать реквизиты документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
действующий(ая) в качестве законного представителя несовершеннолетнего(ей) сына (дочери, подопечного(ой)) либо совершеннолетнего недееспособного заявителя (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. полностью*) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_______________ * Отчество указывается при его наличии. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. рождения, свидетельство о рождении (паспорт): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | выдано (выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., зарегистрированный(ая) по адресу: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
настоящей доверенностью уполномочиваю гражданина | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверенного лица полностью*) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_______________ * Отчество указывается при его наличии. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. рождения, паспорт серии | N | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
выдан: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., код подразделения | , зарегистрированному(ой) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по адресу: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в целях получения государственной услуги | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование государственной услуги) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
быть моим представителем в администрации | района | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербурга и (или) структурных подразделениях Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", в связи с чем совершать от моего имени следующие действия: подавать от имени несовершеннолетнего(ей) сына (дочери, подопечного(ой)) либо совершеннолетнего недееспособного заявителя заявление на получение указанной государственной услуги с приложением всех необходимых документов; давать согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего(ей) сына (дочери, подопечного(ой)) либо совершеннолетнего недееспособного заявителя, с целью и в объемах, необходимых для предоставления указанной государственной услуги; получать результат указанной государственной услуги; расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с получением указанной государственной услуги. Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Доверенность выдана сроком на | месяца(ев). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Доверитель | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверителя полностью) | (Подпись) |