Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по техническому и экспортному контролю в процессе лицензирования деятельности по технической защите конфиденциальной информации, и признании утратившими силу приказа ФСТЭК России от 17 июля 2017 г. N 134 и внесенных в него изменений

Федеральная служба
по техническому и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д.17,
Москва, 105066

Исх. от

20

г.

N

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

прошу прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации, регистрационный N ______, предоставленной ФСТЭК России "____" ________________ 20___ г., в связи с намерением прекратить деятельность по технической защите конфиденциальной информации.

     Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя:

.

     Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

.

     Адрес для корреспонденции:

.

(почтовый адрес)

     Телефон (факс при наличии) с указанием кода города

.

     Адрес электронной почты (при наличии):

.

    Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):

,

,

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

,

.

(данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе)

(подпись)

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

     М.П.
(при наличии печати)