N | N пункта | Наименование | Назначение | Тип, изгото- | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии) правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство) | Реквизиты сертификата соответствия (реквизиты сертификата соответствия (N и срок действия) указываются для средств, для которых требование о наличии сертификата установлено Перечнем оборудования), с приложением копий документов |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |
М.П. |