N | Наименование | Назначение | Тип, изгото- | Завод- | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации) | N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия | Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации), кем утвержден и дата |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
М.П. |