Точный
Действующий

Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по техническому и экспортному контролю в процессе лицензирования деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, и признании утратившими силу приказа ФСТЭК России от 17 июля 2017 г. N 133 и внесенных в него изменений

          Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 года N 4

     

Форма


Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д.17,
Москва, 105066

Исх. от

20

г.

N

     

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя)


Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный N ______, предоставленной ФСТЭК России "____" _______________ 20___ г.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

     Основания внесения изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть):

     изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности;

     выполнение новых работ и (или) оказание новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

     Виды работ и (или) услуг, выполняемых и (или) оказываемых при осуществлении лицензируемого

вида деятельности:

.

(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171)

Виды работ и (или) услуг, которые предполагается выполнять и (или) оказывать при

осуществлении лицензируемого вида деятельности:

.

(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171)

     Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

.

     Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности:

, дата прекращения

;

, дата прекращения

.

     Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя:

.

     Адрес для корреспонденции:

.

(почтовый адрес)

     Телефон (факс при наличии) с указанием кода города

.

     Адрес электронной почты (при наличии):

.

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):

,

дата:

.

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

,

.

(данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной

государственной пошлины:

.

     Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:

.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)


Приложение: 1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению N 1 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности);

2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению N 2 к настоящему заявлению;

3. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 3 к настоящему заявлению;

4. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 4 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности);

5. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171;

6. Опись прилагаемых к заявлению документов на ____ л. согласно приложению N 5 к настоящему заявлению.

(подпись)

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

     М.П.
(при наличии печати)